Nawet co trzeci pacjent onkologiczny może mieć problemy kardiologiczne. Dlatego zdaniem ekspertów istotnym elementem terapii pacjentów kardioonkologicznych powinno być właściwie prowadzone leczenie przeciwkrzepliwe i szczepienia ochronne, w tym przeciw pneumokokom.
Chorzy na nowotwory ze współistniejącymi z nimi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego to szczególna i rosnąca grupa pacjentów. Podczas spotkania edukacyjnego “Pacjent kardioonkologiczny w centrum uwagi. Leczenie przeciwkrzepliwe i profilaktyka zakażeń pneumokokowych”, zorganizowanego w październiku 2023 roku pod patronatem Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, to właśnie na tych pacjentach skoncentrowali się eksperci.
– Uważamy, że populacja pacjentów kardioonkologicznych w Polsce, podobnie jak w innych krajach zachodnich, będzie znacząco się zwiększać. Co więcej, według prognoz tempo przyrostu liczebności tej grupy chorych także będzie znaczące. Powoduje to konieczność zmiany paradygmatu postępowania w tej grupie pacjentów, na którą od kilku lat nie patrzymy już jak na niszową, ale istotną epidemiologicznie. Temu zagadnieniu poświęca się nowe wytyczne naukowe i zalecenia ekspercie, które jako klinicyści – kardiolodzy, onkolodzy, ale także wszyscy inni członkowie personelu medycznego zaangażowani w opiekę nad pacjentem ze współistniejącymi schorzeniami onkologicznymi i kardiologicznymi, sukcesywnie wdrażamy do codziennej praktyki klinicznej – mówi prof. Małgorzata Lelonek, kierownik Zakładu Kardiologii Nieinwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, inicjatorka cyklu spotkań edukacyjnych poświęconych kardioonkologii.
Czytaj też: Leki przeciwnowotworowe są bardzo toksyczne
Kardioonkologia: skutecznie leczyć to także właściwie chronić
Specjaliści podkreślają, że w zakresie kardioonkologii istnieją dwa główne wyzwania: współchorobowość i leki przeciwnowotworowe, które mogą powodować powikłania sercowo-naczyniowe.
Współczesne terapie przeciwnowotworowe są coraz bardziej skuteczne, co sprawia, że pacjenci onkologiczni żyją coraz dłużej. Leczenie onkologiczne związane jest jednak z ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym o charakterze sercowo-naczyniowym, występujących nie tylko doraźnie, ale także w dłuższej perspektywie czasowej.
– Przykładem wyzwania w terapii pacjenta kardioonkologicznego jest wpływ terapii przeciwnowotworowej na układ sercowo-naczyniowy. U pacjentów ze zdiagnozowanymi chorobami serca i naczyń niektóre formy leczenia mogą okazać się przeciwwskazane ze względu na znaczącą kardiotoksyczność. Czym zatem zastąpić daną formę terapii, jak dobrać leczenie skuteczne, ale jednocześnie bezpieczne dla naszego chorego i zapobiegające lub minimalizujące u niego ryzyko wystąpienia problemów kardiologicznych dziś i w przyszłości? Na te wyzwania stara się odpowiadać kardioonkologia. Specjaliści z tej dziedziny zajmują się kluczowymi aspektami prewencji, diagnostyki obrazowej i laboratoryjnej oraz leczenia chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów onkologicznych – wyjaśnia prof. CMKP Sebastian Szmit, specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i onkologii klinicznej, kierownik Zakładu Kardioonkologii CMKP w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii oraz konsultant w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie, współautor opublikowanych w 2022 roku wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących kardioonkologii.
Kardioonkologia: powikłania chorób kardiologicznych u chorych na raka
Zdaniem ekspertów prowadzone u pacjenta leczenie onkologiczne, ale także sama choroba nowotworowa, mogą przyczynić się nie tylko do powstania nowych symptomów i schorzeń kardiologicznych, ale również do nasilenia objawów wcześniej dobrze kontrolowanych chorób. Zaawansowanie procesu nowotworowego jest związane z częstością występowania powikłań. Przykładem jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, której częstość wzrasta w chorobie zaawansowanej z obecnością przerzutów odległych.
Istotnym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o wyborze odpowiedniej metody leczenia u pacjenta onkologicznego, jest zdiagnozowana u pacjenta niewydolność serca.
– W przypadku postawienia diagnozy niewydolności serca niezbędne jest niezwłoczne wdrożenie odpowiedniego leczenia kardiologicznego, które może zahamować dalszy rozwój schorzenia, a w niektórych przypadkach nawet cofnąć niekorzystne zmiany. Istotnymi celami postępowania terapeutycznego jest ochrona pacjenta przed kardiologicznymi powikłaniami leczenia onkologicznego i związanymi z nimi zaostrzeniami niewydolności serca oraz prewencja udaru niedokrwiennego mózgu. Istotne, że choroba nowotworowa jako taka jest związana ze stanem nadkrzepliwości, co w przypadku na przykład migotania przedsionków zwiększa znaczenie profilaktyki przeciwkrzepliwej – zaznacza prof. Małgorzata Lelonek.
Czytaj też: Coraz więcej chorych wymaga opieki kardioonkologicznej. Jak ją zorganizować?
Dla kogo leczenie przeciwkrzepliwe?
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2021 roku dotyczące niewydolności serca w prewencji niedokrwiennego udaru mózgu w klasie IA zalecają długoterminowe stosowanie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego u wszystkich pacjentów z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca, jeśli uzyskują oni w skali CHA2DS2–VASc co najmniej: mężczyźni 2 punkty, kobiety – 3 punkty. Co do zasady (poza pewnymi wyjątkami) preferowane są leki z grupy NOAC (novel oral anticoagulants – NOAC).
Zdaniem ekspertów, pomimo że mechanizm działania poszczególnych preparatów z grupy NOAC jest taki sam, występują między nimi różnice, które warto brać pod uwagę, dobierając lek dla pacjentów o podwyższonym profilu ryzyka powikłań, w tym u pacjentów kardioonkologicznych.
– Występujące u pacjentów kardioonkologicznych dysfunkcje nerek, wątroby, interakcje pomiędzy równolegle stosowanymi terapiami (zwłaszcza prowadzonymi w ramach badań klinicznych) to czynniki, które powinny skłonić do szczególnie starannego doboru terapii przeciwkrzepliwej. Leki z grupy NOAC, OAC czy inne, w tym nielekowe interwencyjne formy postępowania, warto rozważać w odniesieniu do indywidualnego profilu naszego pacjenta. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazują, że zasadniczo u chorych z nowotworem rekomenduje się stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych podskórnie przez przynajmniej pół roku od wystąpienia epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, bowiem dawno wykazano w badaniach z randomizacją ich przewagę nad antagonistą witaminy K. Jednocześnie wytyczne podają, że u pacjentów onkologicznych nowe doustne antykoagulanty są rekomendowane jako druga dobra opcja terapeutyczna, alternatywa dla LMWH. Ideą jest personalizacja wyboru odpowiedniej antykoagulacji dla odpowiedniego chorego – mówi prof. Sebastian Szmit.
Przykładem, na który się powołuje, są nowotwory przewodu pokarmowego, ponieważ w przypadku riwaroskabanu i edoksabanu ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego w badaniach z randomizacją było wyższe w porównaniu z dalteparyną stosowaną jako lek referencyjny. Nowsze badania (m.in. CARAVAGGIO) wskazały, że apiksaban i dalteparyna mają porównywalne ryzyko krwawienia w nowotworach przewodu pokarmowego, co znalazło odzwierciedlenie między innymi w aktualnych wytycznych American College of Chest Physicians (ACCP).
Dla kogo szczepienia przeciw pneumokokom?
Eksperci przestrzegają: przewlekła niewydolność serca i nowotwory to czynniki ryzyka cięższych postaci zapalenia płuc, w tym wywołanych przez zakażenie pneumokokami — bakteriami osiedlającymi się w nosie i gardle, wywołującymi schorzenia górnych dróg oddechowych.
Co roku z powodu zakażeń pneumokokowych umiera ponad 1,5 mln osób, z tego ok. 1 mln z powodu zapaleń płuc. Według danych Państwowego Zakładu Higieny — Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w 2022 roku w Polsce stwierdzono 2180 przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej. Od 1 stycznia do 15 października 2023 roku stwierdzono 2359 przypadków schorzeń wywołanych przez pneumokoki. Odnotowano blisko dwukrotny wzrost liczby przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej dla analogicznego okresu w 2022 roku.
Eksperci wskazują, że kardiologiczne powikłania zakażeń pneumokokami są potencjalnie bardzo poważne w skutkach. Mowa jest m.in. o zaburzeniach rytmu, zapaleniu mięśnia sercowego, zawale serca, związanym z różnymi mechanizmami zwiększonym ryzyku udaru niedokrwiennego mózgu oraz zgonie. Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych wzrasta przez kolejne 10 lat po zakończeniu hospitalizacji z powodu pneumokokowego zapalenia płuc.
– Na zapalenie płuc zachorować może oczywiście każdy, jednak na poważne powikłania, hospitalizację i zgon najbardziej narażone są osoby z czynnikami ryzyka, w tym przede wszystkim z niewydolnością serca i schorzeniami nowotworowymi. Niestety, mimo licznych zaleceń zbyt mało osób (także z grup ryzyka) corocznie szczepi się przeciw pneumokokom – wskazuje prof. Adam Antczak z Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodniczący rady naukowej Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Chorób Infekcyjnych.
Jak dodaje, szczepienie przeciw pneumokokom potencjalnie ratuje życie osób z grup ryzyka, w tym pacjentów kardioonkologicznych, zapobiega zachorowaniom i hospitalizacjom z powodów sercowo-naczyniowych, ogranicza transmisję zakażenia na członków rodziny, przyjaciół lub współpracowników.
– Według aktualnych zaleceń w przypadku osoby dorosłej istnieje możliwość zapewnienia pełnej ochrony poprzez podanie jednej dawki szczepionki PCV20 (chroniącej przed chorobą wywołaną przez pneumokoki 20 różnych serotypów). Korzyści ze szczepień ochronnych, nie tylko indywidualnych, ale także społecznych, jest mnóstwo, a potencjalne skutki zaniedbań w ich stosowaniu są bardzo poważne. Jako specjaliści mamy wiele do zrobienia, by skutecznie zachęcać naszych pacjentów do właściwej profilaktyki, która może ratować życie i zdrowie — podsumowuje prof. Adam Antczak.
