O chorobie Devica – rzadkiej, zapalnej chorobie ośrodkowego układu nerwowego, oraz o nowych możliwościach jej leczenia rozmawiamy z prof. Konradem Rejdakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezesem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
Czym charakteryzuje się choroba Devica? Jak odróżnić ją od stwardnienia rozsianego, z którym – jak się okazuje – wcale nie tak rzadko jest mylona?
NMOSD, czyli spektrum chorobowe neuromyelitis optica, bo tak brzmi jej nazwa, jest chorobą opisaną już dawno temu przez francuskiego neurologa Eugène’a Devica, stąd niekiedy nazywane jest zespołem lub chorobą Devica. Przez długie lata była uznawana za wariant stwardnienia rozsianego, dopiero stosunkowo niedawno udowodniono, że jest to zupełnie odmienny zespół chorobowy niż SM. Podobnie jak SM, jest to choroba ośrodkowego układu nerwowego o podłożu autoimmunologicznym, przebiegająca z zaostrzeniami. Jednak NMOSD ma inną patofizjologię, inne objawy kliniczne i inną epidemiologię. Podstawowe zespoły objawów klinicznych w NMOSD to przede wszystkim: zapalenie nerwu wzrokowego, ostre poprzeczne zapalenie rdzenia, objawy zajęcia area postrema z uporczywą czkawką, nudnościami i wymiotami lub objawy wynikające z uszkodzenia pnia mózgu. Może też wystąpić narkolepsja z cechami uszkodzenia podwzgórza. Jeśli chodzi o epidemiologię, to choroba ta z reguły zaczyna się później niż SM, najczęściej w 4.-5. dekadzie życia, ale oczywiście spotykane są przypadki zachorowań i w późniejszym, i we wcześniejszym wieku. W populacji osób chorych jest duża nadreprezentacja kobiet.
Co wiadomo na temat przyczyn tej choroby?
Przyczyna NMOSD pozostaje nadal nieznana, ale jej patomechanizm jest dobrze poznany i opisany. Kluczową rolę w tej chorobie pełnią patogenne przeciwciała skierowane przeciwko akwaporynie 4 (AQP4), które wraz z wytwarzającymi je komórkami plazmatycznymi przenikają z surowicy do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie wiążą się z kanałami dla AQP4 na zakończeniach astrocytów okołonaczyniowych. Prowadzi to do aktywacji kaskady układu dopełniacza i rozwoju odpowiedzi zapalnej – destrukcyjnej dla astrocytów. Wtórnie dochodzi do utraty oligodendrocytów i demielinizacji.
Kluczowym mediatorem, zaangażowanym praktycznie na wszystkich etapach tego mechanizmu patogenetycznego, począwszy od aktywacji komórek immunologicznych na obwodzie, poprzez przenikanie ich przez barierę krew mózg, aż po uszkadzanie struktur w ośrodkowym układzie nerwowym, jest interleukina 6 (IL-6). To właśnie ta cytokina zapalna została wskazana jako cel działań terapeutycznych, zmierzających do zahamowania procesu uszkadzania ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu NMOSD.
Jakie są charakterystyczne objawy kliniczne choroby Devica?
Obraz kliniczny NMOSD jest dobrze poznany. Najbardziej charakterystycznymi objawami są te wynikające z lokalizacji ognisk uszkodzenia w nerwach wzrokowych i rdzeniu kręgowym. U ponad połowy pacjentów występuje ostre zapalenie nerwu wzrokowego, jednostronne lub obustronne. Wiąże się ono z nagłym pogorszeniem ostrości widzenia, często o silnym nasileniu, oraz z bólem w okolicy gałki ocznej. Zespół poprzecznego zapalenia rdzenia wiąże się z niedowładami w zakresie kończyn dolnych i górnych oraz zaburzeniami czucia i dysfunkcji pęcherza moczowego. Lokalizacja zmian w zakresie pnia mózgu może wiązać się z zaburzeniami oddechowymi, nudnościami, uporczywymi wymiotami i czkawką. Możliwa jest także lokalizacja zmian w mózgowiu, co wywołuje odpowiednie objawy neurologiczne lub pozostaje bezobjawowe.
W przebiegu NMOSD może dojść także do uszkodzenia struktur osi podwzgórze – przysadka mózgowa, co prowadzi do zaburzeń hormonalnych, nadmiernej senności, obniżenia poziomu sodu we krwi czy obniżenia temperatury organizmu. Ataki chorobowe występują z różną częstotliwością, czasami mogą być rozdzielone w czasie kilkoma, kilkunastoma latami. Naszym zadaniem jest ochrona pacjentów przed tymi destrukcyjnymi atakami chorobowymi. Zwłaszcza że w przebiegu NMOSD nie obserwuje się – w odróżnieniu od SM – ewidentnej fazy progresywnej, więc wszystkie uszkodzenia związane są z rzutem chorobowym. Po rzucie najczęściej nie dochodzi do samoistnej poprawy, co grozi chociażby jednostronną lub obustronną ślepotą, a także znacznym niedowładem w zakresie kończyn.
Jak diagnozuje się chorobę Devica?
Obecnie obowiązujące kryteria diagnostyczne NMOSD opublikowano w 2015 roku. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest rezonans magnetyczny ośrodkowego układu nerwowego. W obrazie rezonansowym uwidacznia się bardzo charakterystyczna lokalizacja zmian patologicznych. Przy zapaleniu nerwu wzrokowego widoczne jest poszerzenie nerwu wzrokowego na całej jego długości, ale zmiany te są zwykle bardziej rozległe i mogą sięgać nawet do skrzyżowania wzrokowego oraz przylegającego podwzgórza. Przy ostrym zapaleniu rdzenia wewnątrzrdzeniowe zmiany patologiczne widoczne w rezonansie magnetycznym obejmują obszar co najmniej trzech segmentów, co nie zdarza się w SM.
Innym bardzo użytecznym narzędziem diagnostycznym jest optyczna tomografia koherencyjna (OCT). W badaniu tym można wykazać znaczny ubytek w zakresie warstwy włókien nerwowych siatkówki, co także różnicuje NMOSD od SM.
Kluczowe są wyniki badań laboratoryjnych, w których oznacza się obecność przeciwciał dla akwaporyny 4 w surowicy. Wiemy, że stężenie tych przeciwciał w surowicy jest 500 razy wyższe niż w płynie mózgowo-rdzeniowym, a ich obecność koreluje z aktywnością choroby. Co ważne, przeciwciał dla AQP4 nie stwierdza się u chorych na SM. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego u chorych z ostrym rzutem NMOSD często stwierdza się pleocytozę powyżej 50 komórek/ml z wysokim odsetkiem neutrofili, a u części pacjentów także podwyższone stężenie białka. Charakterystyczne jest też znacznie rzadsze występowanie prążków oligoklonalnych niż u chorych na SM – występują one jedynie u 15-30% pacjentów z NMOSD i pojawiają się w okresie rzutu choroby, a następnie mogą znikać.
Rozróżniamy dwa podtypy NMOSD: z obecnością przeciwciał dla akwaporyny 4 (do postawienia rozpoznania wystarczy obecność jednego podstawowego objawu klinicznego i dodatnie miano tych przeciwciał oraz wykluczenie innych potencjalnych chorób przebiegających z podobnymi objawami) oraz bez obecności przeciwciał dla AQP4 (do postawienia diagnozy NMOSD wymagana jest obecność co najmniej dwóch podstawowych objawów klinicznych, wystąpienie co najmniej jednego rzutu chorobowego oraz stwierdzenie w rezonansie magnetycznym zmian typowych dla zapalenia nerwu wzrokowego, zapalenia rdzenia czy uszkodzenie area postrema; konieczne jest również wykluczenie innych chorób z podobnymi objawami klinicznymi).
Prof. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
Jakie są obecnie możliwości leczenia choroby Devica?
Przede wszystkim należy rozróżnić leczenie ostrego rzutu choroby i leczenie przewlekłe, modyfikujące jej przebieg w celu zapobiegania kolejnym rzutom. W leczeniu ostrym podstawę stanowią sterydy, a także plazmafereza i immunoglobuliny. Jeżeli chodzi o leczenie długoterminowe, to mamy leki historyczne, używane w różnych dawkach i o bardzo słabo udokumentowanej skuteczności w badaniach klinicznych, oraz nowe terapie o udowodnionej skuteczności, czyli przeciwciała monoklonalne o różnych punktach uchwytu – inebilizumab, satralizumab i ekulizumab (satralizumab jest przeciwciałem monoklonalnym hamującym interleukinę 6 i jej receptor, natomiast ekulizumab działa na układ dopełniacza).
Nasz ośrodek uczestniczył w badaniu klinicznym satralizumabu SAkuraStar. Drugim badaniem klinicznym tego leku było badanie SAkuraSky. Obecnie dostępne są już wyniki jego długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa, uzyskane w ciągu wieloletniej obserwacji pacjentów uczestniczących w tych badaniach.
Skuteczność satralizumabu była oceniana za pomocą różnych parametrów, takich jak: czas do wystąpienia rzutu, częstość rzutów i zmiany w skali EDSS u pacjentów. Stwierdzono jego bardzo wysoką skuteczność w odniesieniu do zahamowania występowania rzutów, sięgającą powyżej 70 proc. Satralizumab ma też korzystny profil bezpieczeństwa i tolerancji, który został ustalony na podstawie obserwacji wynoszącej ponad 650 tzw. pacjentolat. Wraz z dłuższą ekspozycją na satralizumab (wynoszącą do 7 lat) nie obserwowano wzrostu częstości występowania zdarzeń niepożądanych czy zakażeń. Korzystne wyniki badań SAkura stały się podstawą do rejestracji satralizumabu w leczeniu pacjentów z NMOSD, posiadających dodatnie miano przeciwciał przeciwko AQP4.
Prof. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
W naszym ośrodku nadal prowadzimy to badanie, które obecnie weszło w fazę przedłużoną, otwartą. Widzimy, że pacjenci otrzymujący satralizumab – niektórzy już przez 10 lat – są stabilni, nie mają rzutów choroby i nie doświadczają też działań niepożądanych. Jest więc to terapia, która daje długoterminową kontrolę aktywności choroby przy dobrym profilu bezpieczeństwa. Niestety obecnie w Polsce nie mamy finansowania tego leku, choć nasi pacjenci bardzo go potrzebują. Ostatnio pojawiła się nadzieja dla chorych, bo lek znalazł się na najnowszej liście terapii o wysokiej innowacyjności i być może będzie finansowany z Funduszu Medycznego. Bardzo liczymy na dobre dla naszych pacjentów decyzje Ministerstwa Zdrowia.
Przeczytaj także:
