Teoretycznie każdy, kto płaci składkę zdrowotną, ma prawo do bezpłatnej opieki stomatologicznej w ramach NFZ. Jednak w praktyce, jak pokazała kontrola NIK, leczenie zębów na NFZ to wielka ściema.
W latach 2021-2023 (I kwartał), które obejmowała kontrola NIK, we wszystkich województwach były takie rejony, gdzie mieszkańcy nie mieli dostępu do świadczeń finansowanych z publicznych środków. Przyczyną tej sytuacji były niewielkie nakłady na bezpłatne leczenie stomatologiczne, których realnie, biorąc pod uwagę poziom inflacji, nie zwiększano przez ostatnią dekadę. Znaczący wzrost – o niemal 25 proc. – nastąpił dopiero w 2022 r., a mimo to koszty świadczeń refundowanych wówczas przez NFZ w przeliczeniu na jednego mieszkańca wyniosły około 60 zł (od 42 zł w Lubuskiem do ponad 87 zł w Lubelskiem).
Nieprzystające do rzeczywistości wyceny świadczeń stomatologicznych spowodowały, że w okresie objętym kontrolą liczba gabinetów stomatologicznych przyjmujących pacjentów w ramach umowy podpisanej z NFZ spadła o 13 proc., a w stosunku do 2009 r., który objęła poprzednia kontrola NIK, aż o ponad 38 proc.
Najwyższa Izba Kontroli
Leczenie zębów na NFZ – nawet pacjenci z bólem zęba odbijali się od drzwi gabinetu
Z danych NFZ wynika, że w okresie objętym kontrolą w większości poradni na terenie kraju wydłużyły się kolejki osób czekających na poradę stomatologiczną, a w niektórych poradniach także czas oczekiwania na jej udzielenie. W efekcie zdarzały się sytuacje, w których odsyłano nawet pacjentów z bólem zęba, którzy powinni zostać przyjęci w dniu zgłoszenia się do dentysty.
Dorośli pacjenci mogli korzystać np. z bezpłatnego leczenia kanałowego jedynie od “od trójki do trójki” i to tylko raz, NFZ nie płacił bowiem za ponowne leczenie kanałowe tych samych zębów. A brak refundacji w przypadku leczenia kanałowego zębów bocznych (przedtrzonowych i trzonowych) oraz wysokie koszty zabiegu powodują, że zamiast poddać się leczeniu, Polacy często decydują się na usuwanie zębów.
Niektóre świadczenia refundowane przez NFZ:
– przegląd jamy ustnej, badanie kontrolne;
– leczenie kanałowe u dorosłych, ale tylko „od trójki do trójki”;
– leczenie próchnicy;
– usunięcie złogów nazębnych;
– leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej;
– usunięcie zęba oraz niektóre zabiegi chirurgiczne;
– zdjęcia rentgenowskie wewnątrzustne w razie potrzeby;
– znieczulenie miejscowe;
– leczenie i lakierowanie mleczaków;
– leczenie ortodontyczne (tylko dla dzieci do 12 roku życia);
– proteza raz na 5 lat.
NIK zauważa także, że Minister Zdrowia przez ponad cztery lata nie dostosował polskiego prawa do przepisów Unii Europejskiej, które zabraniały stosowania amalgamatu stomatologicznego w leczeniu dzieci do lat 15 oraz kobiet w ciąży i karmiących. Mimo że zadaniem ministra powinna być przede wszystkim troska o zdrowie pacjentów, to w tym przypadku ważniejszy okazał się interes ekonomiczny – chodziło o zużycie zapasów tego materiału.
Refundowanie tylko niektórych zabiegów, długie kolejki oraz leczenie z użyciem materiałów gorszej jakości i za pomocą przestarzałych technik spowodowały, że w okresie objętym kontrolą z bezpłatnego leczenia stomatologicznego korzystało niewielu ubezpieczonych Polaków. Z danych NFZ wynika, że w 2019 r. jedynie 17 proc., jeszcze mniej w 2021 r. – 14,4 proc. I choć w 2022 r. takich osób przybyło, to i tak było ich zaledwie nieco ponad 15 proc.
Choć w Polsce liczba stomatologów przypadająca na 1 tys. mieszkańców jest analogiczna jak średnia w krajach europejskich, to jedynie około 1/3 spośród nich udziela świadczeń w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia. Tym samym wydatki państwa na ich kształcenie, w niewielkim stopniu poprawiają funkcjonowanie publicznej opieki zdrowotnej.
Leczenie zębów na NFZ – nie starcza pieniędzy dla wszystkich ubezpieczonych
Zapaść publicznej opieki stomatologicznej to efekt niezwiększanych przez dekadę nakładów na świadczenia refundowane. W okresie od stycznia 2010 r. do końca 2020 r. nie tylko nie były one wyższe od poniesionych przez NFZ w 2009 r., ale wręcz spadały z roku na rok – od 0,2 proc. do 11,8 proc. Niewielki wzrost – o 1,2 proc. – nastąpił po 12 latach, jednak do zauważalnego zwiększenia nakładów doszło dopiero w 2022 r. – o ponad 23 proc. w stosunku do 2021 r. i o niemal 25 proc. w porównaniu z 2009 r. Zdecydowany wzrost nakładów zaplanowano na 2023 r., o kolejne 48,4 proc. (do niemal 3,5 mld zł), jednak NFZ jeszcze nie podał danych na ten temat.
O zbyt niskiej wycenie świadczeń stomatologicznych informowali Ministra Zdrowia prezes NFZ i kierownictwo Instytutu Matki i Dziecka. Również Rada ds. rozwoju stomatologii rekomendowała podjęcie pilnych działań zmierzających do ponownej wyceny świadczeń. Nie przyniosło to jednak rezultatu. W całym okresie objętym kontrolą nie wprowadzono nowych wycen świadczeń stomatologicznych i współczynników korygujących.
Z kolei na ponad trzy lata (w 2020 r.) minister wstrzymał prace nad rekomendacją dotyczącą rozszerzenia koszyka stomatologicznych świadczeń gwarantowanych i dopiero w marcu 2023 r. zlecił Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji ponowne przygotowanie rekomendacji dla pięciu świadczeń stomatologicznych, w tym leczenia kanałowego zębów trzonowych i przedtrzonowych u osób dorosłych oraz ponownego leczenia tych samych zębów. Prezes AOTMiT wydał taką rekomendację pod koniec września 2023 r., jednak nie weszła ona w życie.
W efekcie w 2021 r. nakłady na bezpłatne świadczenia stomatologiczne stanowiły zaledwie 1,7 proc. kosztów wszystkich świadczeń zdrowotnych poniesionych przez NFZ, w 2022 r. – 1,8 proc., zaś w 2023 r. planowano wzrost do 2,2 proc.
Leczenie na NFZ – białe plamy
Z powodu niskiej wyceny zabiegów stomatologicznych w latach 2021-2023 liczba świadczeniodawców mających umowy z NFZ zmniejszała się sukcesywnie. W 2021 r. spadła o 23 proc., w 2022 r. jeszcze o 13 proc. w porównaniu z poprzednim rokiem, a w 2023 r. o kolejne 7,4 proc. W efekcie doszło do istotnego pogorszenia dostępu do opieki stomatologicznej finansowanej ze środków publicznych. W przypadku zabiegów ogólnostomatologicznych największy spadek nastąpił w województwie lubelskim. W 2021 r. gabinetów, w których można było z nich skorzystać, było mniej o 38,6 proc. w porównaniu z 2019 r., a w 2022 r. o kolejne 5,6 proc.
W całym okresie objętym kontrolą NIK rosła także liczba gmin, na terenie których NFZ nie zakontraktował świadczeń ogólnostomatologicznych. W 2021 r. było ich 134 (5,4 proc.), w 2022 r. już 198 gminach (8 proc.), a w 2023 r. (tylko w I kw.) już 233 (9,4 proc.).
W blisko połowie województw pomoc doraźna była udzielana tylko przez jednego świadczeniodawcę. Na terenie województwa śląskiego była dostępna jedynie w trzech placówkach – w Częstochowie, Sosnowcu i Bielsku-Białej, nie była natomiast udzielana w Katowicach (od 2011 r. w ogłaszanych konkursach nie uczestniczył żaden świadczeniodawca oferujący realizację tego typu świadczeń). Z kolei przez dwa miesiące 2023 r. w ogóle nie było dostępu do doraźnej pomocy stomatologicznej w województwie małopolskim.
Jeszcze gorsza sytuacja miała miejsce w przypadku protetyki stomatologicznej. W 2021 r. świadczenia tego typu nie były udzielane w 327 gminach (13,2 proc.), a w 2023 r. (I kw.) w 366 gminach (14,8 proc.). Z kolei dostępu do ortodoncji dla dzieci i młodzieży nie było w 2021 r. w 35 powiatach (9,2 proc.), a tylko w I kwartale w 2023 r. aż w 32 (8,4 proc.).
Na obszarach tzw. białych plam NFZ zapewniał refundowaną opiekę stomatologiczną m.in. poprzez zwiększenie finansowania świadczeń w gabinetach mieszczących się w sąsiednich gminach.
Leczenie zębów na NFZ – za mało dentystów w szkołach
W przypadku dostępu do ortodoncji i usług ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży ograniczenia wynikały zarówno z wprowadzenia kryteriów wiekowych kwalifikujących do uzyskania określonych świadczeń, jak i z wykorzystywanych w leczeniu materiałów.
Ustalenia NIK potwierdzają coroczne raporty konsultantów krajowych w dziedzinie stomatologii dziecięcej i ortodoncji. Wskazano w nich m.in., że materiały i metody stosowane w leczeniu finansowanym ze środków publicznych są znacznie ograniczone w stosunku do stosowanych w sektorze prywatnym, natomiast zawarte w leczeniu ortodontycznym kryterium wiekowe uprawnia do korzystania z tych świadczeń jedynie do 12 roku życia oraz do wizyt kontrolnych do 13. roku życia, co oznacza, że młodzi pacjenci dojrzewający później mają ograniczone możliwości leczenia, mimo że ich wady zgryzu są bezwzględnym wskazaniem do leczenia ortodontycznego.
W dodatku w badanym okresie coraz mniej uczniów miało zapewnione leczenie zębów w szkołach. W latach 2021-2023 (I kwartał) liczba takich gabinetów spadła o około 4 proc., wzrosła natomiast o 2,4 proc. liczba gabinetów, które świadczeń stomatologicznych refundowanych przez NFZ udzielały po podpisaniu umów z prowadzącymi szkoły samorządami.
Zakres świadczeń udzielanych przez szkolne gabinety zmienił się w kwietniu 2021 r. Minister Zdrowia wskazał, że wprowadzone rozwiązanie “zapewni rzeczywistą poprawę dostępności do tych świadczeń dla dzieci i młodzieży oraz ich jakości”. Mimo takich deklaracji minister nie sprawdził, czy rzeczywiście tak się stało, i to mimo alarmujących danych przekazanych przez Instytut Matki i Dziecka, który informował, że w latach 2021-2023 ponad połowa szkół nie zapewniła uczniom opieki stomatologicznej.
Większy dostęp do świadczeń, zwłaszcza w mniejszych miejscowościach, w których nie było gabinetu stomatologicznego, miały zapewnić dzieciom dentobusy – mobilne gabinety stomatologiczne. Zgodnie z ustawą o szczególnych rozwiązaniach, w okresie objętym kontrolą NIK w każdym województwie dostępny był jeden dentobus, jednak nie zawsze tam, gdzie rzeczywiście był potrzebny. Kontrolerzy NIK wykazali, że dyrektorzy trzech spośród czterech skontrolowanych oddziałów NFZ (mazowieckiego, warmińsko-mazurskiego i wielkopolskiego) aprobowali harmonogramy miejsc postojów dentobusów, mimo że w części tych miejsc dostępność do świadczeń stomatologicznych nie była w żaden sposób ograniczona.
Ministerstwo Zdrowia wiedziało o tym z raportów konsultantów krajowego i wojewódzkich w dziedzinie stomatologii dziecięcej, którzy wprost wskazywali, że dentobusy nie docierają do najbardziej potrzebujących gmin i że w takich mobilnych gabinetach głównie przeprowadzane są przeglądy stomatologiczne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, natomiast nie leczono tam młodych pacjentów.
