Omdlenie może być objawem wielu różnych nieprawidłowości lub chorób, często na styku kardiologii i neurologii. Czym omdlenie różni się od “zwykłego” zasłabnięcia i w jaki sposób się je diagnozuje, tłumaczy dr n. med. Szymon Budrejko z Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Omdlenie to nagła, przejściowa utrata przytomności spowodowana niedokrwieniem mózgu, Która charakteryzuje się gwałtownym początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym całkowitym ustąpieniem.
– Spotykane często w różnych opisach sformułowanie „omdlenie bez utraty przytomności” jest błędne. Omdlenie to utrata przytomności w specyficznym mechanizmie, a stany zbliżone do omdlenia, ale przebiegające bez utraty przytomności, możemy co najwyżej określić mianem „stanu przedomdleniowego” lub „zasłabnięcia”. To ważne rozróżnienie terminologiczne — tłumaczy dr Szymon Budrejko.
Omdlenia należą do szerszej grupy przejściowych nieurazowych utrat przytomności (ang. transient loss of consciousness, TLOC), które wkraczają w obszar zainteresowań neurologii. Przejściowe utraty przytomności mogą być urazowe lub nieurazowe. Omdlenia od nieurazowych utrat przytomności różnią się właśnie mechanizmem prowadzącym do utraty przytomności, czyli hipoperfuzją ośrodkowego układu nerwowego.
Czytaj też: Zaburzenia rytmu serca. Wszystko, co musisz o nich wiedzieć
Wszystkie podgrupy omdleń znajdują się już zdecydowanie w obszarze zainteresowań kardiologii, a są to: omdlenia odruchowe, hipotonia ortostatyczna i omdlenia kardiogenne. Najistotniejszym zadaniem kardiologa zajmującego się pacjentami z omdleniami jest odróżnienie pacjentów z łagodnymi omdleniami odruchowymi od tych, u których występują omdlenia kardiogenne, związane z chorobami organicznymi serca, a także zaburzeniami rytmu (arytmiami) i/lub przewodzenia, mogące prowadzić do poważniejszych następstw i wymagające wdrożenia leczenia przyczynowego.
Jak diagnozuje się omdlenie?
Złotym standardem diagnostyki omdleń jest zarejestrowanie parametrów życiowych, ze szczególnym uwzględnieniem EKG, w czasie epizodu omdlenia. Optymalnym wyjściem byłoby zarejestrowanie epizodu spontanicznego w codziennym życiu pacjenta, ale jeśli jest to niemożliwe – epizodu sprowokowanego kontrolowaną prowokacją diagnostyczną (np. próbą wysiłkową lub testem pochyleniowym).
– Z tego względu w diagnostyce omdleń, poza badaniami pozwalającymi ocenić obecność choroby strukturalnej serca (ze szczególną rolą echokardiografii jako badania podstawowego i powszechnie dostępnego), szczególne miejsce mają wszystkie metody przedłużonej rejestracji EKG. Najdokładniejszą ocenę rytmu serca w okresie długoterminowym oferują implantowane rejestratory pętlowe (ang. implantable loop recorder, ILR), czyli urządzenia rejestrujące w pętli sygnał EKG, które pozwalają na monitorowanie rytmu serca w okresie do kilku lat i oferują automatyczne wykrywanie zaburzeń rytmu i przewodzenia, a także – dzięki rejestrowaniu EKG w niekończącej się pętli – zapisanie sygnału EKG na żądanie pacjenta nawet „wstecznie”, po epizodzie omdlenia i odzyskaniu przez niego przytomności – wyjaśnia ekspert z Kliniki Kardiologii i Elektroterapii GuMed.
Implantowane rejestratory pętlowe bez refundacji NFZ
Pomimo uznanej pozycji tych urządzeń w standardach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2018 r. dotyczących diagnostyki omdleń, nie są one refundowane w naszym kraju, co w sposób istotny utrudnia diagnostykę omdleń w wybranych grupach pacjentów.
– Implantowane rejestratory pętlowe znajdują się w ofercie wszystkich głównych producentów implantowanych urządzeń kardiologicznych, czyli stymulatorów i kardiowerterów-defibrylatorów serca. Ich zasadnicze funkcje i technika implantacji są podobne niezależnie od producenta. Wszczepienie urządzenia w tkankę podskórną jest mało inwazyjne i może być przeprowadzone jako procedura ambulatoryjna, niekiedy bardziej przypomina „wstrzyknięcie” urządzenia pod skórę niż zabieg operacyjny. Jakość rejestrowanego sygnału EKG jest wyższa niż rejestratorów zewnętrznych, a podatność na zakłócenia mniejsza. Czas działania wynosi do kilku lat, a urządzenia mogą być włączone w system nadzoru telemetrycznego — podkreśla dr Szymon Budrejko.
Najistotniejszym zadaniem lekarza oceniającego pacjenta, u którego doszło do omdlenia, jest określenie obecności tzw. cech dużego ryzyka. Odbywa się to na podstawie przede wszystkim dokładnego wywiadu, oceny spoczynkowego badania EKG i wcześniejszej historii choroby.
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego niskim ryzykiem charakteryzują się pacjenci z wywiadem (często sięgającym daleko wstecz) typowym dla omdleń odruchowych, z prawidłowym spoczynkowym obrazem EKG, bez nieprawidłowości w badaniu fizykalnym, u których wykluczono już w przeszłości strukturalną chorobę serca. Wysokim ryzykiem charakteryzują się natomiast pacjenci z objawami takimi jak: dyskomfort w klatce piersiowej, duszność, ból brzucha lub ból głowy, omdlenie podczas wysiłku lub w pozycji leżącej, kołatanie serca o nagłym początku bezpośrednio poprzedzające omdlenie, omdlenie bez objawów ostrzegawczych lub w pozycji siedzącej, nagły zgon sercowy w młodym wieku w wywiadach rodzinnych, a także z nieprawidłowościami w badaniu fizykalnym wskazującymi na możliwą obecność organicznej choroby serca.
U kogo należałoby zastosować implantowany rejestrator pętlowy?
Zastosowanie urządzenia ILR jest wskazane już we wczesnej fazie diagnostyki pacjentów z nawracającymi omdleniami o niejasnej przyczynie, którzy nie spełniają kryteriów wysokiego ryzyka oraz z dużym prawdopodobieństwem nawrotu omdlenia w okresie do wyczerpania się baterii urządzenia (klasa I, poziom dowodów A wg ESC). Wykazano, że takie postępowanie jest efektywne kosztowo, ponieważ umożliwia z dużym prawdopodobieństwem zarejestrowanie epizodu omdlenia, a pozwala uniknąć serii niepotrzebnych i kosztownych badań diagnostycznych, nie zawsze prowadzących do ostatecznego rozpoznania. Zastosowanie ILR jest także wskazane u pacjentów spełniających kryteria wysokiego ryzyka, jeżeli dokładna diagnostyka nie wykazała przyczyny omdlenia ani nie doprowadziła do swoistego leczenia, a nie ma jasnych wskazań do wszczepienia ICD w prewencji pierwotnej lub wszczepienia stymulatora serca (I A).
– Dodatkowo należy rozważyć zastosowanie ILR u pacjentów z podejrzewanym lub pewnym omdleniem odruchowym, u których występują częste incydenty omdleń (IIa B). Można rozważyć implantację ILR u pacjentów, u których podejrzewano padaczkę, ale jej leczenie jest nieskuteczne (IIb B), a także u pacjentów z niewyjaśnionymi upadkami (IIb B). Dwa ostatnie zalecenia dowodzą, że rejestratory pętlowe to nie tylko domena kardiologii, wkraczamy tu już bowiem w obszar możliwych chorób neurologicznych — tłumaczy dr Szymon Budrejko.
Kolejnym zastosowaniem ILR z pogranicza specjalizacji jest poszukiwanie nieudokumentowanego dotychczas migotania przedsionków u pacjentów z zatorowym udarem mózgu o nieznanym źródle (ang. embolic stroke of undetermined source, ESUS). Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących migotania przedsionków, w takim wskazaniu należy rozważyć długotrwałe monitorowanie EKG, w tym również przy użyciu ILR (IIa B). U takich pacjentów ma to na celu wykrycie arytmii (migotania przedsionków) jako możliwej przyczyny i włączenie terapii przeciwkrzepliwej w celu redukcji ryzyka udaru (w tym wypadku kolejnego).
