Otyłość to choroba zagrażająca życiu, z którą trzeba się zmagać do końca swoich dni.
Jak się ją leczy w świetle aktualnej wiedzy medycznej, pytamy prof. Wiesława Tarnowskiego, kierownika Kliniki Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Szpitalu Klinicznym im. prof. Orłowskiego w Warszawie.
Na świecie jest już ponad 2 miliardy otyłych, a z każdym rokiem ich liczba wzrasta. Otyłość to choroba, z którą w Polsce zmaga się już 25 procent społeczeństwa. Można powiedzieć, że mamy już do czynienia z pandemią otyłości. A przecież nasza świadomość na temat zdrowego stylu życia i prawidłowego odżywiania bardzo zmieniła się w ostatnich latach. Jak wytłumaczyć ten paradoks?
Tak naprawdę nikt nie wie, dlaczego tak jest. Gdybyśmy wiedzieli, to byśmy tę pandemię powstrzymali. Dopiero od niedawna otyłość uznaje się za chorobę. Wcześniej mówiło się, że wystarczy mniej jeść i więcej się ruszać, a nie będzie problemu. Jednak przyczyn otyłości może być wiele.
Z pewnością należą do nich czynniki genetyczne – człowiek może mieć predyspozycję genetyczną do tego, że będzie tył. Coraz więcej mówi się również o roli bakterii, które w nas żyją. Uważa się, że mikrobiom, czyli mikroorganizmy danego człowieka, mają ogromne znaczenie. W przewodzie pokarmowym pojawiają się bakterie, których na co dzień nie ma, które zaczynają wykorzystywać kawałki niestrawnej przecież celulozy. I jeżeli nawet zalecamy pacjentowi dietę wysokobłonnikową, to te bakterie rozkładają błonnik na kawałki, które człowiek jest w stanie przyswoić w postaci dodatkowej porcji energii, a to oznacza, że zamiast pomagać, dodatkowo takiemu pacjentowi szkodzimy. Kolejny czynnik to złe nawyki żywieniowe – jemy dużo żywności wysoko przetworzonej i pijemy dużo napojów słodzonych. Wszystko, co ma 10 g cukru na 100 g produktu szkodzi zdrowiu. Należy czytać etykiety.
To ma swoje konsekwencje. Koszty związane z leczeniem nadwagi i otyłości oraz mniejszą produktywnością lub wręcz absencją w pracy w przypadku chorych na otyłość sięgają już 3 proc. PKB.
– A może nawet więcej… Otyłość jest chorobą śmiertelną. Nieprawdą jest, że człowiek otyły to taki brat łata, sympatyczny gość. To człowiek śmiertelnie chory, który – jeśli nic z tym nie zrobi – umrze szybciej. Otyłość rzędu BMI>35 skraca życie przynajmniej o 10 lat. Ale jeżeli do tego dołożymy nadciśnienie, ciężką do uregulowania cukrzycę, bezdech senny, zaburzenia w obrębie narządu ruchu, to życie takiego człowieka będzie jeszcze krótsze. Nie znam jednak takiej sytuacji, żeby w akcie zgonu napisano, że pacjent umarł na otyłość. My naprawdę nie rozumiemy, że otyłość jest chorobą śmiertelną. To nie jest zakodowane w naszych głowach. Zakodowane jest, że można umrzeć na zawał serca, z powodu udaru, sepsy, itd. A to wszystko są pochodne otyłości. Cukrzyca typu 2, ta najbardziej popularna, w 99,9 proc. jest związana z otyłością. Jeżeli wyeliminowalibyśmy otyłość, tej cukrzycy najprawdopodobniej by nie było. Jeżeli zoperujemy pacjenta z otyłością, cukrzyca się cofnie.
Oczywiście, wszystkie choroby towarzyszące otyłości pociągają za sobą ogromne wydatki. I myślę, że gdyby zebrać to wszystko, byłoby to dużo więcej niż 3 proc. PKB.
Wymienił pan tylko kilka powikłań otyłości, a jest ich łącznie około 300. Które – poza wspomnianymi – są najpoważniejsze?
– Są to nowotwory, nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej i bezdech senny, o którym mało się mówi.
Jest kilka stopni otyłości. Proszę je scharakteryzować.
– Najprostszym wskaźnikiem, którym się posługujemy przy opisie stopnia otyłości, jest BMI, czyli Body Mass Index. Jeśli mieści się on w zakresie 20-25, to jest to norma, 25-30 to już nadwaga, a wszystko, co powyżej – otyłość. Otyłość może być I stopnia, kiedy BMI wynosi 30-35, II stopnia – 35-40 oraz III stopnia, kiedy BMI>40 – w tym wypadku mamy już do czynienia z otyłością olbrzymią..
Co nowoczesna medycyna może zaproponować osobom otyłym?
– Jedynym skutecznym sposobem leczenia otyłości przy BMI>35 i przy chorobach towarzyszących, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, choroby narządu ruchu, a przy BMI>40 nawet bez żadnych chorób towarzyszących, jest leczenie chirurgiczne. Jeśli zaś chodzi o leczenie zachowawcze, to problem polega na tym, że zdecydowana większość pacjentów, którzy na takie leczenie się decydują, pada ofiarą efektu jo-jo. Tacy pacjenci nie są w stanie długotrwale utrzymać wagi., ponieważ nie mają silnej woli. Zaczynają jeść, piją napoje słodzone, a w konsekwencji zaczynają tyć. Schudłeś 20 kilogramów? Utyjesz 22. Im bardziej będziesz się odchudzać, tym więcej później przytyjesz.
Jaki odsetek chorych doświadcza efektu jo-jo?
– To dotyczy wszystkich, którzy zgłaszają się na leczenie chirurgiczne do naszego ośrodka. Są to pacjenci, którzy podejmowali najróżniejsze próby: byli na rozmaitych kursach, turnusach odchudzających, stosowali wszystkie diety, jakie tylko mogą przyjść do głowy. Mimo to nie byli sobie w stanie poradzić z problemem i ostatecznie decydują się na leczenie chirurgiczne.
Jakie zabiegi można zaoferować takim chorym?
– Jest wiele rodzajów operacji bariatrycznych. Obecnie najbardziej popularną jest rękawowa resekcja żołądka, tzw. sleeve, jak mówią o niej pacjenci. Operacja polega na laparoskopowym zmniejszeniu żołądka o 4/5 do pojemności 150 ml, czyli do połowy szklanki. A to oznacza, że pacjent, który niegdyś na obiad zjadał hamburgera i porcję frytek, które popijał napojem słodzonym, po operacji zje dwie frytki i popije je łykiem wody. Zaletą tej operacji jest to, że pozostaje po niej naturalna droga przepływu pokarmu. Druga popularna operacja to tzw. gastric bypass, który polega na tym, że z żołądka wycinamy mały neożołądek, który łączymy z pętlą jelita cienkiego. Zmieniamy przy tym anatomię. Kolejny zabieg to mini gastric bypass. Na świecie zaczyna się też wykonywać zabiegi SADI (ang. single anastomosis duodeno-ileal bypass), czyli wyłączenie dwunastniczo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem, jednak ta metoda nie ma jeszcze obserwacji długoterminowych dotyczących jej skuteczności.
Jak wybrać odpowiednią operację dla konkretnego pacjenta?
– Jeżeli pacjent nie ma choroby refluksowej, cukrzycy albo niezbyt ciężką cukrzycę, to dla niego najlepsza będzie rękawowa resekcja żołądka. Jeśli zaś pacjent cierpi na chorobę refluksową lub cukrzycę, to najlepszy będzie bypass. Dzieje się tak dlatego, że jednym z powikłań tzw. sleeve’u może być refluks żołądkowo-przełykowy i przełyk Barretta jako konsekwencja długotrwałego refluksu, który według różnych statystyk rozwija się u od 5 do 30 proc. pacjentów.
Czy wszystkie operacje bariatryczne są zabiegami laparoskopowymi?
– Tak. Wprowadzenie laparoskopii do chirurgii bariatrycznej spowodowało, że jest tylu chętnych do tego typu operacji. W porównaniu do tzw. operacji otwartej to zdecydowanie mniejszy uraz operacyjny. Poza tym otwarcie brzucha u człowieka, który waży 180 kilogramów to dramat, mógłby nie przeżyć takiej operacji. Po zabiegu laparoskopowym pacjent tego samego dnia jest pionizowany. Może chodzić, wypić łyk wody.
Tyle że sama operacja, mimo że jest skuteczna, z pewnością nie rozwiązuje problemu osoby otyłej. Ona wymaga chyba interdyscyplinarnego leczenia.
– To właściwe podejście, ponieważ pacjent wymaga przygotowania do operacji, i to wielodyscyplinarnego. Chirurg musi go skierować na konsultacje do innych specjalistów: kardiologa, endokrynologa, diabetologa, dietetyka. Musi się z nim spotkać również psycholog. Część osób z psychologicznego punktu widzenia nie nadaje się bowiem do operacji bariatrycznej. Od razu widać, że nie będą przestrzegać zaleceń. Psycholog może to rozpoznać.
Jednym z zaleceń przedoperacyjnych jest to, że pacjent musi samodzielnie schudnąć – od 5 do 10 proc. Najlepiej, żeby to było około 8 proc. wagi. Ma na to mniej więcej pół roku. Jeśli nie zrealizuje zaleceń przedoperacyjnych, z góry wiadomo, że nie zrealizuje ich również po operacji.
Po operacji pacjent pozostaje pod kontrolą ośrodka, który go zoperował. W pierwszym roku po zabiegu powinien być kontrolowany przez internistę lub chirurga bariatrę przynajmniej raz na trzy miesiące. Poza tym musi być konsultowany przez dietetyka, który już na etapie przedoperacyjnym pomaga mu schudnąć, a po zabiegu dobrać dla niego odpowiednią dietę. Nie można pacjenta puścić na żywioł. Interdyscyplinarna, kompleksowa opieka nad pacjentem bariatrycznym odgrywa kluczowe znaczenie.
Często się zdarza, że pacjent zakwalifikowany do operacji nie stosuje się do zaleceń specjalistów?
– Takich pacjentów jest 15-20 proc. Przed operacją są w stanie obiecać wszystko, a po operacji jedna piata z nich po prostu znika. Tymczasem pacjent po zabiegu powinien być kontrolowany przez pięć lat. W mojej ocenie udaje się to maksymalnie w przypadku 40 proc. pacjentów. A przecież wynik operacji bariatrycznej w dużym stopniu zależy od kontroli pooperacyjnej. Jeśli pacjent stosuje się do zaleceń, efekt operacji zwykle jest dobry. Ale jeśli znika na kilka lat, zwykle znowu tyje, bo wraca do starych nawyków – napojów słodzonych, miksowania lodów z czekoladą, itd. Po prostu jest uzależniony od kalorii. Dlatego należy sobie zadać pytanie, po co poddawać się operacji, potencjalnie zagrażającej życiu, skoro nie stosuje się do zaleceń?
Skoro wspomniał pan o zagrożeniach, to dopytamy: jaki jest odsetek zgonów podczas lub bezpośrednio po operacji bariatrycznej?
– Bardzo niski, poniżej 1 proc.
Ilu Polaków wymaga operacji bariatrycznej?
– Około 600 tys. osób z BMI>35 ma wskazania do operacji.
Od trzech lat te zabiegi są refundowane. Do specjalistów ustawiają się jednak ogromne kolejki. Jak długo trzeba czekać na operację bariatryczną w publicznej placówce ochrony zdrowia?
– To zależy od ośrodka. U nas na wizytę kwalifikacyjną czeka się kilka miesięcy, ale są placówki, w których czeka się na nią rok.
Ile jest w Polsce ośrodków z dużym doświadczeniem, które wykonują najwięcej operacji bariatrycznych?
– Około 10-12 placówek wykonuje ponad 100 zabiegów rocznie.
