Rzecznik Praw Pacjenta zakończył postępowanie wyjaśniające w sprawie śmierci 30-letniej pacjentki Szpitala Powiatowego w Pszczynie, stwierdzając liczne naruszenia jej praw.
– Nie rozpoznano w odpowiednim czasie wstrząsu septycznego i nie podjęto natychmiastowych działań zmierzających do pilnego zakończenia ciąży. Postępowanie wykazało także szereg innych nieprawidłowości, które wystąpiły podczas pobytu pacjentki na oddziale – stwierdził Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec.
W toku postępowania wyjaśniającego prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta i w oparciu o opinię sporządzoną przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie perinatologii prof. Mirosława Wielgosia stwierdzono, że świadczenia zdrowotne udzielone pacjentce nie odpowiadały wymogom aktualnej wiedzy medycznej i zasadom należytej staranności. „
– Z uwagi na przedwczesne odejście wód płodowych, zgodnie ze standardami, pacjentka powinna zostać otoczona szczególną opieką, także psychologiczną, czego tutaj zdecydowanie zabrakło – podkreśla Bartłomiej Chmielowiec.
Doszło także do naruszenia prawa pacjenta do informacji. Pacjentka nie była w dostatecznie jasny sposób informowana o stanie swojego zdrowia, nie reagowano też, gdy zgłaszała nasilanie się dolegliwości. Nie poinformowano jej o wystąpieniu klinicznych objawów wstrząsu septycznego. Stwierdzono jednocześnie naruszenie prawa pacjenta do dokumentacji medycznej, zaznaczając, że nie była ona prowadzona prawidłowo, zgodnie z przepisami i w sposób rzetelny.
Jak podkreśla Bartłomiej Chmielowiec, mamy tu do czynienia z bardzo trudną, tragiczną w skutkach, sytuacją kobiety, która – zgłaszając się do szpitala – szukała pomocy i chciała czuć się bezpieczna. – Zawiodła też komunikacja – pacjentka zgłaszała pogarszanie się stanu zdrowia, nie reagowano odpowiednio na te sygnały. Podkreślam, że każdy powinien czuć się w szpitalu bezpiecznie – dodaje Rzecznik Praw Pacjenta.
Szpital zobowiązany do opracowania procedur i przeprowadzenia szkoleń dla personelu
Rzecznik Praw Pacjenta wnioskuje o wdrożenie licznych działań naprawczych w Szpitalu Powiatowym w Pszczynie, w tym opracowanie procedur dotyczących:
- zasad postępowania personelu w przypadku wystąpienia wstrząsu septycznego, w tym określenie ryzyka jego wystąpienia, wczesnego wykrywania oraz natychmiastowego reagowania w celu zminimalizowania jego skutków;
- zasad postępowania w sytuacjach zagrażających życiu lub zdrowiu kobiety, w szczególności podejrzenia zakażenia w obrębie jamy macicy oraz krwotoku;
- stosowania w praktyce indywidualnego planu terapeutycznego z uwzględnieniem ryzyka położniczego celem zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta;
- obowiązku stałego monitorowania oraz cyklicznego kontrolowania procedur.
Ponadto wnosi o przeprowadzenie szkoleń z:
- rozpoznawania wystąpienia wstrząsu septycznego, w tym sposobu określania ryzyka jego wystąpienia i minimalizowania jego skutków;
- standardów organizacyjnych opieki okołoporodowej, w tym obejmującego udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentkom przebywającym na oddziale ginekologiczno-położniczym w sytuacjach szczególnych, zgodnie z wytycznymi określonymi w rozporządzeniu;
- prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób rzetelny i kompletny zgodnie z przepisami ustawy oraz rozporządzenia.
Rzecznik wystąpił też do samorządów zawodowych lekarzy oraz pielęgniarek i położnych z wnioskiem o szczegółowe zbadanie sytuacji. Ponadto nakazał dyrekcji szpitala pouczenie personelu medycznego o obowiązkach wynikających z praw pacjenta i zobowiązania się do ich przestrzenia w zakresie:
- podejmowania niezbędnych działań diagnostycznych, w tym konsultacji specjalistycznych, w celu określenia stanu zdrowia ciężarnej oraz płodu, a w przypadku ograniczonych możliwości diagnostycznych lub leczniczych, kierowanie pacjentek do ośrodków specjalistycznych;
- udzielania świadczeń z należytą starannością, w tym wnikliwego przeprowadzania badania fizykalnego i badań dodatkowych, celem identyfikacji czynników ryzyka powikłań okołoporodowych.
- prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej, w tym kart indywidualnej opieki prowadzonej przez położną w sposób zapewniający pełną i rzetelną informację o przebiegu ciąży/porodu.
Przeprosić i wypłacić zadośćuczynienie rodzinie pacjentki
– Wnioskuję także o skierowanie pisemnych przeprosin do rodziny Pani Izabeli oraz – do rozważenia – wypłatę zadośćuczynienia. Niech szpital sam zdecyduje, czy i jaką kwotę powinien wypłacić, mając na uwadze ciężar tej sytuacji. Zapoznając się ze sprawą, nie mieliśmy żadnych wątpliwości przy stwierdzaniu naruszenia praw pacjenta – podsumowuje Bartłomiej Chmielowiec.
