Brak kompleksowej opieki onkologicznej i nierówny dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych – to dwa główne wnioski z raportu Najwyższej Izby Kontroli. Zdaniem NIK próba wdrożenia Krajowej Sieci Onkologicznej zakończyła się fiaskiem.
Najwyższa Izba Kontroli przyjrzała się realizacji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016-2024 i Narodowej Strategii Onkologicznej na lata 2020-2030. Skontrolowała również odpowiedzialne za zapewnienie opieki onkologicznej Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia i 22 szpitale. Jej ustalenia są porażające.
Duże różnice w 5-letnich przeżyciach chorych na nowotwory
Nowotwory złośliwe w Polsce stanowią poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Rocznie odnotowuje się około 170 tys. zachorowań (w 2022 r. ponad 180 tys.!) i ponad 100 tys. zgonów. Nowotwory są drugą przyczyną umieralności w Polsce (po chorobach układu krążenia). Obecnie ponad 1,17 mln Polaków żyje z chorobą nowotworową – na każde 100 tys. mieszkańców Polski taką diagnozę usłyszało 440 osób.
Dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2015-2019 wskaźnik 5-letnich przeżyć wyniósł w Polsce nieco ponad 55%. Najwyższa przeżywalność obserwowana była w województwach: pomorskim, mazowieckim i podkarpackim. W ciągu ostatnich dwóch dekad wskaźnik przeżywalności stale się poprawiał. W latach 2015-2018, w porównaniu do lat 2000-2004, największy wzrost przeżywalności odnotowano w przypadku raka prostaty, a najniższy wśród chorych na raka płuc. W Polsce, choć ogólne współczynniki zachorowalności na nowotwory zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet są niższe od średniej UE, to wskaźniki umieralności są wyższe o 30% wśród mężczyzn i o 25% wśród kobiet, co sugeruje problemy z wczesnym wykrywaniem i leczeniem nowotworów.
Wcześniejsze kontrole NIK z 2018 i 2019 roku wskazywały na niewydolność systemu opieki onkologicznej, brak koordynacji w opiece nad pacjentem oraz niewielkie zainteresowanie Polaków udziałem w programach profilaktycznych. Kontrola obejmująca lata 2019-2023, przeprowadzona w Ministerstwie Zdrowia, centrali Narodowego Funduszu Zdrowia oraz 22 podmiotach leczniczych, miała sprawdzić, czy pacjentom zapewniono dostęp do kompleksowego leczenia onkologicznego finansowanego ze środków publicznych, w tym m.in. czy prowadzono skuteczne działania na rzecz poprawy wczesnego wykrywania, diagnostyki i leczenia nowotworów oraz usprawnienia ich organizacji oraz czy zostały zaspokojone potrzeby zdrowotne pacjentów w zakresie profilaktycznych programów zdrowotnych oraz diagnostyki i leczenia onkologicznego.
Wyniki kontroli wskazują, że mimo podejmowanych działań, w szczególności w ramach realizacji Narodowej Strategii Onkologicznej i wprowadzenia Krajowej Sieci Onkologicznej, podjęte działania okazały się nie w pełni skuteczne m.in. w odniesieniu do: poprawy wczesnego wykrywania chorób nowotworowych, standaryzacji opisów rozpoznań patomorfologicznych, określenia mierników jakości leczenia onkologicznego oraz stworzenia nowej struktury organizacyjnej podmiotów leczniczych.
Zgłaszalność na badania profilaktyczne mogła być wyższa, ale spadła
Mimo znanej Ministerstwu Zdrowia od wielu lat niskiej zgłaszalności na profilaktyczne badania przesiewowe, nie podjęto skutecznych działań zmierzających do zmiany tego stanu. Co więcej, z dokumentów opracowanych w resorcie zdrowia wynika, że akceptowalny poziom udziału kobiet w przeznaczonych dla nich programach profilaktycznych wynosi co najmniej 70%, zaś pożądany powyżej 75%. Warunkuje to skuteczność programu profilaktycznego.
W latach 2019-2023 nie zwiększono odsetka osób uczestniczących w profilaktycznych badaniach przesiewowych, mimo iż wydatkowano prawie 136 mln zł na kampanie społeczne, których celem było podniesienie świadomości społecznej dotyczącej wczesnego wykrywania chorób nowotworowych.
Zgłaszalność na badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy spadła z 16% w 2019 roku do 11% w 2023 roku. W przypadku raka piersi zmniejszyła się ona z 39% w 2019 roku do 27% w 2023 roku. Jeśli chodzi o profilaktykę raka jelita grubego, zgłaszalność wynosiła 14% w 2019 roku, 10% w 2020 roku, a w 2021 roku wzrosła do prawie 17% (dotyczy to systemu mieszanego – z zaproszeniami i bez). Środki przeznaczone na „Program badań przesiewowych raka jelita grubego” realizowany w 2019 r. w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych wykorzystano jedynie w nieco ponad 56%. Przyczyną były opóźnienia w podpisywaniu umów z wykonawcami oraz niższa (14%) niż zakładano (20%) zgłaszalność na badania.
Program kontynuowany był w następnych latach w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej. Jednak w wyniku opóźnienia we wprowadzeniu przez Ministra Zdrowia nowelizacji rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (z uwagi na finansowanie programu od 2022 r. ze środków NFZ), badania przesiewowe raka jelita grubego, wykonywane za pomocą kolonoskopii, nie były finansowane przez pierwszych 10 miesięcy 2022 r. W efekcie w 2022 r. wykryto jedynie 116 przypadków raka jelita grubego, tj. o około 3,5 razy mniej niż wyniosła średnioroczna wykrywalność za lata 2019-2021 (tj. 405). Przyczyną opóźnienia w nowelizacji rozporządzenia przez Ministra Zdrowia był spór między Ministrem Zdrowia a Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dotyczący realizacji przez agencję zadań zleconych przez Ministra Zdrowia.
Minister Zdrowia nie wdrożył również metody nowej generacji wczesnego wykrywania raka jelita grubego FIT (immunochemiczny test na krew utajoną w kale).
W latach 2019-2021 prowadzony był pilotaż tej metody mający na celu weryfikację zgłaszalności na badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego w zależności od zastosowanych strategii uwzględniających możliwość przeprowadzenia oprócz kolonoskopii testu FIT. Wyniki pilotażu wykazały, iż test ten może stanowić alternatywę dla kolonoskopii. Jednak pomimo rekomendacji środowisk eksperckich zalecających tę metodę jako skuteczniejszą niż kolonoskopia, nie została ona powszechnie stosowaną metodą dla badań przesiewowych raka jelita grubego.
Należy zauważyć, że zgłaszalność na test FIT w ramach prowadzonego pilotażu wyniosła w 2021 r. ponad 31% i była istotnie wyższa od zgłaszalności na kolonoskopię. Wskazana zgłaszalność w 2021 r. dotyczy osób, które wybrały test FIT, mając możliwość wyboru między wykonaniem kolonoskopii, wykonaniem kolonoskopii albo testu FIT, albo wykonaniem testu FIT.
W ramach Narodowej Strategii Onkologicznej na 2020 r. zaplanowany był pilotaż metody zwiększenia udziału w profilaktycznych badaniach mammograficznych i cytologicznych w wybranych województwach/regionach, a na 2021 r. wprowadzenia docelowych rozwiązań. Z uwagi na pandemię COVID-19 realizacja tego zadania została najpierw odroczona, a ostatecznie z niego zrezygnowano z uwagi na „zmianę koncepcji”. NIK oceniła to negatywnie, w szczególności uwzględniając fakt, iż podejmowane działania zmierzające do zwiększenia odsetka osób uczestniczących w profilaktycznych programach przesiewowych okazały się nieskuteczne.
Pozytywnie natomiast oceniono fakt przygotowania rozwiązań prawnych rozszerzających populację objętą programem przesiewowym raka piersi oraz raka szyjki macicy.
Zawiódł nadzór Ministra Zdrowia nad pilotażem Krajowej Sieci Onkologicznej
W założeniu Krajowa Sieć Onkologiczna miała stanowić nowy model opieki nad pacjentem onkologicznym, oparty na sieci wyspecjalizowanych ośrodków podzielonych na trzy poziomy referencyjne, w zależności od ich potencjału i kwalifikacji kadry medycznej. Elementem wprowadzającym nową jakość w leczeniu onkologicznym miała być standaryzacja działań podejmowanych w ramach sieci tych podmiotów, w szczególności: standaryzacja opisu badań patomorfologicznych stanowiących podstawę doboru odpowiedniej metody leczenia, jak również możliwość porównania jakości leczenia onkologicznego pacjentów z tymi samymi diagnozami i zbliżonym stopniem zaawansowania choroby oraz ustalenie wzorcowych ścieżek leczenia pacjentów.
Pomimo upływu ponad sześciu lat od rozpoczęcia pilotażu KSO, na który wydano ponad 130 mln zł, oraz zaangażowania wielu ekspertów, nie uzyskano niezbędnych informacji, które umożliwiłyby jego wdrożenie. W związku z tym termin jego wprowadzenia został przesunięty o ponad rok – na 1 kwietnia 2025 r.
Główną przyczyną był nieskuteczny nadzór Ministra Zdrowia nad realizacją projektu. Choć dysponował on informacjami o nieporównywalności i niekompletności danych uzyskiwanych od podmiotów leczniczych biorących udział w pilotażu, nie podjął skutecznych działań, by poprawić sytuację. Wskazuje to również na brak realizacji obowiązków wynikających z przepisów ustawy o finansach publicznych, w tym zarządzania ryzykiem związanym z wprowadzaniem tak dużych zmian w systemie ochrony zdrowia.
Nie udało się uzyskać danych, które byłyby kluczowe dla opracowania istotnych elementów reformy, w tym aktów wykonawczych do ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej.
- Nie dokonano pełnej standaryzacji opisu badań patomorfologicznych, w tym określenia minimalnego zakresu danych niezbędnych do postawienia diagnozy i oceny stanu zdrowia pacjenta, z jednoczesnym zagwarantowaniem bieżącej aktualizacji danych w tym zakresie – warunkuje to porównywalność danych, a w konsekwencji możliwość późniejszego monitorowania skuteczności leczenia.
- Nie określono modelowej ścieżki postępowania leczniczego w przypadku wybranych nowotworów, co miałoby wpływ na kształt wskaźników oceny jakości leczenia.
- Nie wdrożono zaplanowanych narzędzi informatycznych, takich jak karty e-DiLO (elektroniczna Karta Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego), a podmioty lecznicze nie były gotowe na przekazywanie danych do systemu Krajowej Sieci Onkologicznej.
„Na szczególną uwagę zasługuje brak określenia wskaźników oceny jakości onkologicznej, a także ich wartości docelowych i szczegółowego zakresu danych do ich obliczania oraz kluczowych zaleceń postępowania klinicznego. Nie udało się ich opracować, pomimo prowadzenia pilotażu Krajowej Sieci Onkologicznej, zawarcia umowy z Narodowym Instytutem Onkologii – Państwowym Instytutem Badawczym w Warszawie, jak również powołania w 2023 r. przez Ministra Zdrowia zespołu do spraw wdrażania KSO, których celem było m.in. opracowanie tych wskaźników i mierników” – czytamy w raporcie NIK.
Bez wydania wszystkich niezbędnych aktów wykonawczych do ustawy o KSO niemożliwe będzie monitorowanie jakości opieki zdrowotnej, w tym ustalanie wskaźników i mierników jakości oraz określenie algorytmu postępowania w opiece onkologicznej. NIK ocenia, że bez postępu w tych kluczowych obszarach istnieje wysokie ryzyko, że nie uda się poprawić jakości leczenia onkologicznego w Polsce, a w konsekwencji – także wartości wskaźników umieralności na nowotwory złośliwe.
Co mógł, a czego nie zrobił Narodowy Fundusz Zdrowia
Narodowy Fundusz Zdrowia wprawdzie podejmował działania zmierzające do zabezpieczenia dostępu do świadczeń onkologicznych, jednak – jak ustalili kontrolerzy NIK – jedynie nieco ponad 15% podmiotów leczniczych udzielających świadczeń z zakresu chirurgii onkologicznej zapewniało kompleksową opiekę onkologiczną poprzez posiadanie w swojej strukturze organizacyjnej pracowni endoskopii, zakładu radioterapii oraz świadczenie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).
NIK wykryła również znaczne, sięgające nawet 50%, dysproporcje pomiędzy poszczególnymi województwami w zakresie zrealizowanych świadczeń onkologicznych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i lecznictwie szpitalnym, dysproporcje w liczbie lekarzy o specjalnościach związanych z leczeniem onkologicznym w poszczególnych województwach sięgające nawet 452% oraz wzrost odsetka świadczeń wykonywanych w ramach tzw. pakietu onkologicznego po terminie określonym na wykonanie diagnostyki (w przypadku diagnostyki wstępnej dotyczyło to 25%-34% świadczeń, a dla diagnostyki pogłębionej 24%-28%).
W 18 z 22 skontrolowanych podmiotów leczniczych świadczenia onkologiczne były realizowane zgodnie z prawem. Ustanowiono procedury dotyczące udzielania świadczeń diagnostyki i leczenia onkologicznego, zespoły terapeutyczne ustalały plany leczenia. Personel medyczny był odpowiednio wykwalifikowany, w strukturze organizacyjnej podmiotów leczniczych funkcjonowały wszystkie wymagane komórki organizacyjne. Każdy skontrolowany podmiot miał opracowane wzorcowe procedury radiologiczne, a w 21 z 22 przypadków były one zgodne z prawem.
W 7 skontrolowanych podmiotach leczniczych nawet 80% pacjentów otrzymywało świadczenia poza „pakietem onkologicznym”. Czas oczekiwania tych pacjentów na rozpoczęcie diagnostyki był o ok. 20%-30% dłuższy niż uzyskujących świadczenia w ramach „pakietu”. Wskazuje to na ryzyko nieuzasadnionego, nierównego traktowania pacjentów onkologicznych.
W 4 szpitalach nie spełniono wszystkich wymagań, tj. m.in. nie ewidencjonowano godzin pracy lekarzy zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych, w 2 nie spełniono wymagań dotyczących personelu medycznego, w 2 nie było komórek organizacyjnych wymaganych przepisami, a w jednym szpitalu nie zapewniono całodobowej opieki lekarskiej na oddziale chemioterapii. W jednym z nich leki cytostatyczne przygotowywano poza strukturami apteki szpitalnej przez pielęgniarki, które nie miały odpowiednich kwalifikacji wymaganych dla farmaceutów, co było naruszeniem ustawy o zawodzie farmaceuty. Ponadto w 9 podmiotach leczniczych nie przeprowadzano corocznych, wewnętrznych audytów klinicznych wymaganych ustawą Prawo atomowe. A w blisko 1/3 podmiotów leczniczych stwierdzono nierzetelne wypełnianie Kart Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego (KZNZ) – nie zawierały one wszystkich wymaganych informacji, np. danych dotyczących rozpoznania histopatologicznego nowotworu, kodu histopatologicznego, stopnia i stadium zaawansowania choroby, rodzaju leczenia.
