– Podejście do endometriozy diametralnie zmieniło się w ostatnich latach. W tej chwili we wszystkich zaleceniach podkreśla się, że zabieg chirurgiczny to ostateczność. Powinien być proponowany w przypadkach koniecznych i braku możliwości innego leczenia. Zwłaszcza że nawet jeśli jest prawidłowo przeprowadzony, bywa trudny i okaleczający dla pacjentki – mówi prof. Ewa Barcz*.
Na czym polega problem z leczeniem endometriozy?
Największy problem dotyczy nie tyle leczenia, bo metody leczenia są dość dobrze ugruntowane i poparte dowodami medycznymi, co diagnostyki. Endometrioza to choroba, która ma bardzo różne i często niespecyficzne objawy. W związku z tym diagnoza stawiana jest wielokrotnie bardzo późno od momentu pojawienia się pierwszych symptomów. Dolegliwości bólowe, niespecyficzne dolegliwości w obrębie jamy brzusznej czy problem z zajściem w ciążę są na tyle mało charakterystyczne, że zanim ktoś wpadnie na pomysł, że to endometrioza, mija zazwyczaj sporo czasu. Zanim pacjentka uda się do ginekologa, często wcześniej odwiedzi gastrologa, chirurga czy urologa. Wciąż nie ma prostej metody, by to zbadać.
Czytaj też: Znamy już 3 laureatów konkursu Start-Up-Med. Nagrodzony test do wykrywania endometriozy
Ostatnio pojawiła się informacja o nieinwazyjnym teście opracowanym przez polskich specjalistów…
Tą kwestią już od dłuższego czasu zajmuje się cały świat i takie testy jakiś czas temu pojawiły się i nawet zostały zarejestrowane w Europie. Ale są dużo mniej specyficzne i czułe niż ten opracowany przez polskich naukowców. Polski test wykrywa endometriozę w 95 proc. i również wyklucza ją w takim procencie. Jest też mało inwazyjny, bo polega na pobraniu tkanki endometrium za pomocą aspiratora, czyli trochę jak pobranie cytologii, może bardziej dokuczliwie, ale dalej dość proste w wykonaniu.
Test dopiero wchodzi do komercyjnego użytku i jest dość drogi.
Czy jest drogi, można by dyskutować, bo czy 2 tys. zł, żeby uniknąć laparoskopii, bądź cierpieć bez diagnozy, to jest dużo? Oczywiście nie każdego stać na taki wydatek, jednak proszę porównać sobie koszty badań w perinatologii: każde badanie USG w ciąży, a trzeba wykonać trzy takie badania, kosztuje ok. 600 zł, testy wolnego DNA, z których każdy kosztuje 2-2,5 tys. zł. Nikt nie dyskutuje z takimi wydatkami.
Czytaj też: Masz problem z zajściem w ciążę? Przyczyną może być ta choroba
Alternatywą do testu w kierunku endometriozy jest leczenie empiryczne, czyli leczenie objawów, które sugerują chorobę, ale bez pewności, że diagnoza jest właściwa. Takie postępowanie to nie jest błąd. Podaje się leki hormonalne. Jeśli działają, otrzymujemy nie wprost potwierdzenie, że to endometrioza. Jeśli nie działają, a objawy są trudne do zniesienia, robimy operację diagnostyczną, czyli laparoskopię. Biorąc pod uwagę dostępność hospitalizacji, koszt operacji dla systemu, angażowanie bloku operacyjnego i pielęgniarek w oddziale, potencjalne powikłania, to nieinwazyjny test, którego pobranie trwa półtorej minuty, jest ogromną wartością dodaną. Do tego wynik mamy w ciągu kilku dni i możemy planować przyszłość takiej kobiety. Bo jeśli nasza pacjentka ma 21 lat, objawy sugerujące endometriozę i planuje ciążę np. za około 8 lat, to mając pewność, że to endometrioza, przez kolejnych osiem lat należy tak ją prowadzić, żeby endometrioza nie zrobiła spustoszenia w jej organizmie i by mogła bez problemu normalnie zajść w ciążę, co jak najbardziej jest możliwe. Nie musimy już żonglować lekami, tylko możemy leczyć ją objawowo bądź szukać innej przyczyny jej objawów.
Jakie znaczenie ma czas w diagnozie endometriozy?
Takie, że nie ma powodu, by kobieta cierpiała, jeśli nie musi cierpieć. A jeśli mamy wcześniej postawione rozpoznanie, to u kobiet, u których endometrioza przebiega z zespołem bólowym, można skrócić cierpienie. Czas ma też znaczenie w odniesieniu do potencjalnej płodności, bo im dłużej choroba trwa niezdiagnozowana, a tym samym nieleczona, tym potencjalnie większe spustoszenie może spowodować, doprowadzając do trudności z uzyskaniem ciąży. Podsumowując, czas ma znaczenie, choć oczywiście ma nieco inny wymiar niż w nowotworze, przy którym zwlekanie może spowodować, że pacjent umrze.
Jak zatem leczy się endometriozę?
Mamy bardzo dobre metody leczenia zachowawczego w przypadku zespołu bólowego. Jest to głównie leczenie hormonalne, a w przypadku niepłodności swoje miejsce mają procedury wspomaganego rozrodu, czyli in vitro. Bardzo dobrze jest też zdefiniowane miejsce leczenia operacyjnego, optymalnie raz w życiu, optymalnie po zakończeniu rozrodu i w sytuacjach, kiedy dochodzi do nacieków narządowych (pęcherz, jelito, moczowody). Czasem te obszary się nakładają, ale generalnie, jeżeli chodzi o ból, współczesna medycyna dąży do tego, żeby ograniczać leczenie operacyjne w endometriozie.
Jak działają leki w tym schorzeniu?
Mamy do dyspozycji różnego typu leki hormonalne: preparaty estrogenowo-gestagenowe, systemy wewnątrzmaciczne uwalniające gestageny, implanty gestagenne, czyli substancje, które powodują, że ogniska endometriozy przestają się rozrastać, zmniejsza się w nich ukrwienie, dochodzi do regresji metabolicznej i dzięki temu u zdecydowanej większości pacjentek (ok. 93 proc.) dochodzi do ustąpienia zespołu bólowego.
Jeśli po leczeniu farmakologicznym nadal występują dolegliwości bólowe lub też endometrioza doprowadza do uszkodzenia narządów, na przykład nacieka pęcherz moczowy, powodując krwiomocz, albo nacieka moczowód, wywołując wodonercze, albo zwęża światło jelita, doprowadzając do jego niedrożności — mamy ewidentne wskazania do leczenia operacyjnego. Jednak to rzadkie sytuacje. W większości przypadków, wbrew powszechnemu przekonaniu, endometriozy nie należy operować.
Hormony, kolokwialnie mówiąc, powodują „przysychanie” ognisk endometrialnych, doprowadzając do zahamowania proliferacji, zmniejszenia unaczynienia, redukcję obrzęku i przez to likwidację bądź przynajmniej zmniejszenie dolegliwości bólowych. Dopiero w przypadku braku reakcji albo dużych uszkodzeń układowych myślimy o leczeniu operacyjnym, które wtedy jest bardzo inwazyjnym leczeniem, ponieważ de facto powinno polegać na usunięciu wszystkich ognisk endometriozy. Kiedyś usuwało się torbiel, a wszystkie inne ogniska endometriozy, na przykład na otrzewnej, zostawiało się. Teraz usuwa się wszystkie „wszczepy”, co wielokrotnie oznacza bardzo duży zakres zabiegu. Często są to operacje okaleczające, bo wiążą się z resekcją jelit, wyłonieniem stomii czy przeszczepieniem moczowodu. I choć są to rzeczy odwracalne, to mamy duże okaleczenie i odległych konsekwencji takich operacji może być dużo.
To, co powinno być zawsze brane pod uwagę w leczeniu operacyjnym, to jest dążenie do tego, aby kobieta z endometriozą była operowana tylko raz w życiu, najlepiej po realizacji planów prokreacyjnych, ponieważ każda taka operacja przed urodzeniem dziecka (w tym także przed in vitro) zmniejsza rezerwę jajnikową. Choroba robi swoje, a wyłuszczanie, koagulacja, szycie dodatkowo uszkadzają jajnik. Trzeba na to zwracać uwagę.
Kiedyś robiło się sporo operacji.
W ciągu ostatnich lat podejście do endometriozy diametralnie się zmieniło. W tej chwili wszystkie zalecenia mówią, aby operować jak najmniej. Leczenie niechirurgiczne jest skuteczne, daje dobre rezultaty u ponad 90 proc. kobiet chorych na endometriozę. Nie dość, że dolegliwości bólowe ustępują, to także hamuje się postęp choroby i nawroty.
* Prof. Ewa Barcz jest kierownikiem Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa Wydziału Medycznego CM UKSW w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie
Źródło informacji: Serwis Zdrowie
