Przejdź do treści 
Pierwszy w Polsce zabieg leczenia raka prostaty metodą nieodwracalnej elektroporacji (IRE) wykonano 10 września w LUX MED Szpital Carolina. Metoda należy do tzw. terapii ogniskowych, których celem jest zniszczenie nowotworu przy możliwie dużym oszczędzeniu zdrowej części prostaty i znajdujących się w jej sąsiedztwie struktur odpowiedzialnych m.in. za trzymanie moczu i funkcje seksualne. Czy IRE może stać się alternatywą dla klasycznej operacji?
Raka prostaty można dziś leczyć na wiele sposobów. Wybór zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby, agresywności nowotworu, jego lokalizacji, wieku i stanu zdrowia pacjenta oraz przewidywanej długości życia.
W przypadku części chorych najlepszym rozwiązaniem jest aktywna obserwacja. U innych konieczne jest leczenie radykalne, czyli chirurgiczne usunięcie prostaty albo radioterapia. Coraz większe zainteresowanie budzą również metody ogniskowe, które mają niszczyć przede wszystkim obszar zajęty przez nowotwór. Do tej grupy należy IRE – z ang. irreversible electroporation, a po polsku nieodwracalna elektroporacja.
Pierwszy taki zabieg w Polsce
W LUX MED Szpital Carolina wykonano pierwszy w Polsce zabieg leczenia raka prostaty z wykorzystaniem IRE. Zabieg przeprowadzili dr n. med. Marek Filipek i dr Stefan W. Czarniecki, pod opieką merytoryczną prof. Barısa Bakıra z Turcji, specjalisty zajmującego się terapiami ogniskowymi raka prostaty i IRE.
Sama technologia nie jest jednak zupełnie nowa. IRE jest od kilku lat przedmiotem badań klinicznych i obserwacji dotyczących leczenia zlokalizowanego raka prostaty. Najnowsze przeglądy literatury wskazują na obiecujące wyniki funkcjonalne i onkologiczne, ale jednocześnie podkreślają brak wysokiej jakości badań bezpośrednio porównujących IRE ze standardowymi metodami leczenia.
Jak działa IRE?
IRE wykorzystuje krótkie impulsy elektryczne o wysokim napięciu. Przez krocze wprowadza się do prostaty cienkie elektrody, które umieszcza się w odpowiednio zaplanowanym obszarze. Impulsy elektryczne powodują powstawanie mikroskopijnych porów w błonach komórkowych. Jeżeli uszkodzenie jest odpowiednio duże, komórka traci możliwość prawidłowego funkcjonowania i obumiera.
Najważniejsza cecha IRE polega na tym, że jest to metoda nietermiczna. W przeciwieństwie do technik wykorzystujących ciepło lub zimno nie niszczy tkanek poprzez ich podgrzanie albo zamrożenie. Pozwala zaoszczędzić znajdujące się w pobliżu naczynia, nerwy i cewkę moczową i to właśnie możliwość ograniczenia uszkodzeń zdrowych struktur jest jednym z najważniejszych argumentów przemawiających za rozwojem terapii ogniskowych.
Dlaczego zachowanie nerwów i cewki jest tak ważne?
Leczenie raka prostaty może być skuteczne onkologicznie, ale jednocześnie wpływać na jakość życia. Po radykalnym usunięciu prostaty część pacjentów doświadcza nietrzymania moczu lub zaburzeń erekcji. Radioterapia również może powodować działania niepożądane dotyczące układu moczowego, seksualnego i jelitowego.
Nie oznacza to oczywiście, że każdy pacjent po prostatektomii czy radioterapii będzie miał takie problemy. Ryzyko zależy m.in. od wyjściowego stanu zdrowia, wieku, lokalizacji guza, techniki leczenia i doświadczenia zespołu.
Terapie ogniskowe powstały z myślą o znalezieniu kompromisu pomiędzy kontrolą nowotworu a zachowaniem możliwie dobrej jakości życia.
IRE, operacja robotyczna, HIFU czy radioterapia?
Nie ma jednej najlepszej metody leczenia dla wszystkich mężczyzn z rakiem prostaty. Każda ma swoje zalety i wady, a wybór jednej z nich powinien być uzależniony m.in. od rodzaju nowotworu oraz potrzeb konkretnego pacjenta.
1. Radykalna prostatektomia
To klasyczna metoda leczenia chirurgicznego. Polega na usunięciu całego gruczołu krokowego, zwykle wraz z pęcherzykami nasiennymi. W określonych sytuacjach wykonywane jest również usunięcie węzłów chłonnych.
Operację można przeprowadzić metodą otwartą, laparoskopową albo z wykorzystaniem systemu robotycznego. Jej największą zaletą jest usunięcie całego gruczołu zawierającego nowotwór i możliwość dokładnego badania usuniętej tkanki. Minusem jest ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu i zaburzeń erekcji. Operacja oznacza również trwałe usunięcie prostaty i utratę możliwości zachowania naturalnego ejakulatu.
Współczesna chirurgia stara się oszczędzać pęczki nerwowo-naczyniowe, jeżeli pozwala na to lokalizacja i charakter nowotworu.
2. Operacja robotyczna
Robot nie operuje pacjenta samodzielnie. Chirurg steruje instrumentami z konsoli, a system umożliwia bardzo precyzyjne wykonywanie ruchów. Robotyczna prostatektomia jest więc nadal radykalnym usunięciem prostaty. Jej potencjalne zalety dotyczą przede wszystkim precyzji operacji i możliwości oszczędzania wybranych struktur. Nie oznacza to jednak, że zabieg jest pozbawiony ryzyka działań niepożądanych.
3. Radioterapia
Radioterapia wykorzystuje promieniowanie jonizujące do niszczenia komórek nowotworowych. W leczeniu raka prostaty stosuje się m.in. nowoczesną radioterapię zewnętrzną, techniki stereotaktyczne oraz brachyterapię, w której źródło promieniowania umieszczane jest w obrębie prostaty lub w jej bezpośrednim sąsiedztwie.
W zależności od charakterystyki choroby radioterapia może być leczeniem samodzielnym albo częścią bardziej złożonej terapii. Jej zaletą jest to, że nie wymaga usunięcia prostaty. Wadą – możliwość wystąpienia działań niepożądanych: zaburzeń ze strony układu moczowego i jelit oraz pogorszenia funkcji seksualnych. Mogą się one pojawić dopiero po pewnym czasie.
4. HIFU
HIFU, czyli ultradźwięki o wysokiej intensywności, to jedna z metod ablacyjnych. Skupiona energia ultradźwiękowa powoduje miejscowe podgrzanie tkanki i jej zniszczenie.
HIFU może być stosowane jako terapia całej prostaty albo, w odpowiednio dobranych przypadkach, jako terapia ogniskowa. W aktualnych wytycznych EAU HIFU i krioterapia ogniskowa pozostają metodami wymagającymi odpowiedniej kontroli i prowadzenia w ramach rejestrów prospektywnych.
5. Krioterapia
W przypadku tej metody tkankę nowotworową niszczy się poprzez wielokrotne zamrażanie i rozmrażanie.
Podobnie jak HIFU, krioterapia może być stosowana jako leczenie całego gruczołu lub w wybranych przypadkach ogniskowo. Jest to metoda termiczna, ale działająca w odwrotnym kierunku niż HIFU. Zamiast wysokiej temperatury wykorzystuje bardzo niską temperaturę.
6. IRE, czyli nieodwracalna elektroporacja
IRE różni się od powyższych metod mechanizmem działania. Nie wykorzystuje przede wszystkim temperatury. Energia elektryczna powoduje trwałe zaburzenie błon komórkowych i prowadzi do śmierci komórek w leczonym obszarze.
Potencjalną zaletą tej metody jest możliwość bardzo precyzyjnego leczenia zmiany przy jednoczesnym ograniczeniu uszkodzenia części sąsiadujących struktur. Najważniejszym ograniczeniem znacznie krótsza historia kliniczna i mniejsza ilość długoterminowych danych niż w przypadku prostatektomii czy radioterapii.
Co mówią dotychczasowe badania nad IRE?
W przeglądzie systematycznym obejmującym 19 badań i 1452 pacjentów leczonych IRE jako podstawową metodą terapii odsetek nawrotów w leczonym obszarze, ocenianych w powtórnej biopsji, wynosił od 0 do 15,6 proc. Wskaźnik ponownego leczenia wynosił od 8 do 36,6 proc., a raportowane trzyletnie przeżycie bez niepowodzenia leczenia od 90 do 96,8 proc.
W innym przeglądzie systematycznym obejmującym 14 badań i 899 pacjentów autorzy zwracali uwagę na obiecujące wyniki dotyczące zachowania kontroli nad oddawaniem moczu i funkcji seksualnych. Jednocześnie podkreślili, że brakuje bezpośrednich, randomizowanych porównań IRE z prostatektomią i radioterapią.
Nowszy przegląd obejmujący 29 badań również wskazuje na obiecujące wyniki, ale pokazuje dużą różnorodność badań, sposobów kwalifikowania pacjentów, czasu obserwacji i stosowanych protokołów. To ważne, ponieważ dobry wynik w grupie starannie wybranych pacjentów nie oznacza jeszcze, że metoda jest równoważna leczeniu standardowemu u wszystkich chorych.
Co na to europejskie wytyczne?
Europejskie Towarzystwo Urologiczne zalicza IRE do metod terapii ogniskowej, których skuteczność i bezpieczeństwo są nadal oceniane.
Wytyczne wskazują, że dostępne dane dotyczące terapii ogniskowych sugerują mniejszą liczbę działań niepożądanych niż w przypadku leczenia radykalnego, ale brakuje odpowiednio długich i wysokiej jakości badań, które pozwoliłyby jednoznacznie ocenić ich długoterminową skuteczność onkologiczną. Dlatego IRE oraz inne ablacyjne metody ogniskowe powinny być obecnie stosowane w ramach odpowiednio zaprojektowanych badań prospektywnych. Oznacza to, że IRE jest obiecującą technologią, ale nie można jeszcze przedstawiać jej jako metody, która zastąpiła prostatektomię lub radioterapię.
Kto może być kandydatem do leczenia ogniskowego?
Terapia ogniskowa nie jest przeznaczona dla każdego pacjenta z rakiem prostaty. Największe znaczenie ma odpowiednia lokalizacja i charakter guza. Przed kwalifikacją potrzebna jest dokładna diagnostyka, obejmująca m.in. rezonans magnetyczny prostaty oraz biopsję. W zależności od sytuacji klinicznej lekarz może zalecić również inne badania. Celem jest ustalenie, czy nowotwór rzeczywiście można bezpiecznie objąć obszarem leczenia.
To szczególnie ważne w raku prostaty, który może być wieloogniskowy. Zniszczenie jednego widocznego ogniska nie musi oznaczać usunięcia wszystkich komórek nowotworowych znajdujących się w gruczole. Dlatego po terapii ogniskowej konieczna jest dalsza kontrola, obejmująca m.in. PSA, badania obrazowe, a w odpowiednich sytuacjach również biopsję.
IRE może być ważnym elementem przyszłości urologii
Pierwszy zabieg IRE wykonany w Polsce jest ważnym wydarzeniem z punktu widzenia rozwoju terapii ogniskowych raka prostaty. Pokazuje również kierunek, w którym zmierza współczesna medycyna: coraz dokładniejszą diagnostykę i leczenie dostosowane nie tylko do rodzaju nowotworu, ale również do potrzeb konkretnego pacjenta. Jednocześnie pacjent powinien wiedzieć, że nowoczesna technologia nie zawsze oznacza najlepsze rozwiązanie w jego przypadku. Dla jednego mężczyzny najlepszą metodą może być radykalna prostatektomia, dla innego radioterapia, a dla jeszcze innego, przy odpowiednio niskim ryzyku, aktywna obserwacja. U starannie wybranych pacjentów leczenie ogniskowe może być kolejną możliwością.
Najważniejsze pytanie nie powinno więc brzmieć: „Która metoda jest najnowocześniejsza?”, lecz: „Która metoda daje w mojej sytuacji najlepszą równowagę między kontrolą raka a jakością życia?” I właśnie na to pytanie powinien odpowiedzieć zespół prowadzący pacjenta, analizując stopień zaawansowania choroby, agresywność nowotworu, wyniki biopsji i rezonansu oraz oczekiwania samego chorego.
