Najczęstszą przyczyną zapalenia mięśnia sercowego są koksakiwirusy B i adenowirusy, a także parwowirus B19 – główny sprawca ostrego zapalenia mięśnia sercowego przebiegającego pod postacią zawału serca. A jaki wpływ ma na serce wirus SARS-CoV-2, nazywany koronawirusem?
Pytamy o to dr hab. n. med. Bożeną Szygułę-Jurkiewicz, specjalistkę chorób wewnętrznych, kardiologii i transplantologii klinicznej z II Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, która pracuje w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.
Dlaczego wirusy uszkadzają serce?
– Wirusy są najczęstszą przyczyną zapalenia mięśnia sercowego, w którym proces zapalny obejmuje komórki mięśnia sercowego (kardiomiocyty), tkankę śródmiąższową, naczynia oraz osierdzie i może doprowadzić do zaburzeń funkcji skurczowej lewej komory serca i objawów niewydolności serca. Częstość występowania zapalenia mięśnia sercowego szacunkowo wynosi około 3,5-5% chorych w czasie epidemii grypy. W zapaleniu mięśnia sercowego obserwowane są różnego stopnia nacieki komórek immunokompetentnych w obrębie tkanki serca. W ostrej fazie zapalenia mięśnia sercowego dochodzi do uszkodzenia i rozpadu kardiomiocytów wskutek replikacji wirusa, a także do uszkodzenia i obrzęku komórek śródbłonka naczyń serca oraz upośledzenia przepływu w mikrokrążeniu, czego następstwem jest niedokrwienie mięśnia sercowego.
U większości chorych z prawidłową funkcją układu immunologicznego zakażenie wirusowe mięśnia sercowego jest ograniczane przez mechanizmy odpornościowe (odporność wrodzona, odporność antygenowo swoista). Coraz więcej danych wskazuje jednak, że skojarzenie pewnych czynników rodzinno-genetycznych, nakładających się na zakażenia wirusowe, powoduje, że przebieg choroby jest cięższy. U takich chorych, u których odpowiedź przeciwwirusowa nie jest wystarczająca, wirus może przetrwać w mięśniu sercowym i doprowadzić do uszkodzenia kardiomiocytów. Przeciwciała przeciwwirusowe niszczą białka mięśnia sercowego, a limfocyty T pomocnicze ułatwiają atak na zakażone komórki bezpośrednio i pośrednio (poprzez cytokiny). W początkowej fazie zapalenia mięśnia sercowego powstają nacieki zapalne złożone z limfocytów, które uszkadzają kardiomiocyty, prowadzą do powstawania ogniskowej martwicy i obrzęku śródmiąższowego. W etapie końcowym naciek zapalny ustępuje i pojawia się włóknienie.
Poza zapaleniem mięśnia sercowego istotnym mechanizmem wpływającym na uszkodzenie serca przez wirusy jest ich działanie prozakrzepowe. W 2018 roku, w czołowym czasopiśmie medycznym “New England Journal of Medicine”, opublikowano badanie, z którego wynika, że ryzyko zachorowania na zawał serca zwiększa się około sześciokrotnie, gdy dana osoba jest zarażona wirusem grypy. Co ważne, w czasie epidemii grypy więcej pacjentów umiera z powodu powikłań związanych z sercem, niż z powodu zapalenia płuc. Są przypadki, w których po infekcji wirusowej u osób dotychczas zdrowych i młodych choroba doprowadziła do uszkodzenia serca. Podejmuje się wtedy optymalne leczenie farmakologiczne, takie jak u wszystkich chorych z objawami niewydolności serca, które zmniejsza obciążenie serca i hamuje mechanizmy odpowiedzialne za progresję choroby. Jeżeli jednak zawiodą metody farmakologiczne, konieczne staje się zastosowanie postepowania inwazyjnego – mechanicznego wspomagania krążenia lub transplantacji serca.
Od dawna wiadomo, że wirus grypy może doprowadzić do zapalenia mięśnia sercowego, a potem z pacjenta uczynić kandydata do transplantacji. Dlaczego tak się dzieje?
– Powikłanie ze strony serca może wystąpić po grypie u 1-2 proc. chorych. W okresie epidemii, kiedy występują masowe zachorowania, mogą to być duże liczby chorych. Pogrypowe zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia może przebiegać bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Zdarza się jednak przebieg piorunujący, z szybkim narastaniem objawów niewydolności serca, do wstrząsu kardiogennego włącznie. Dysfunkcja mięśnia sercowego ustępuje samoistnie w wyniku leczenia lub prowadzi do zaawansowanej niewydolności serca i do śmierci. Ostre zapalenie mięśnia sercowego ma mniej wyraźny początek, a u pewnego odsetka chorych może prowadzić do trwałego upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory. Podostre lub przewlekłe zapalenie mięśnia sercowego może prowadzić do postępującej niewydolności serca. Zapalenie mięśnia sercowego ujawnia się na ogół 1–2 tygodnie od wystąpienia objawów grypy, ale może rozwinąć się dopiero po kilku tygodniach. Należy podjąć diagnostykę i leczenie, jeśli występują: stałe, niewytłumaczalne zmęczenie i senność, rozbicie i stany podgorączkowe lub niewysoka gorączka o zmiennym przebiegu. Chory ma płytki oddech i postępującą duszność. Charakterystyczne jest nieproporcjonalne w stosunku do wysiłku przyspieszenie częstości bicia serca. Chorobie towarzyszy kołatanie serca, tachykardia, mogą występować zasłabnięcia, omdlenia, nawet utrata przytomności. Częstym objawem zapalenia mięśnia sercowego są też silne bóle klatki piersiowej umiejscowione za mostkiem, promieniujące do szyi, lewego barku i pleców, typowe dla bólów wieńcowych. W razie niepokojących dolegliwości należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.
Dysfunkcja lewej komory może być odwracalna w przypadku szybkiego podjęcia odpowiedniego leczenia. Ze względu na niejednoznaczne objawy choroby (mogą one sugerować różne schorzenia kardiologiczne, np. chorobę wieńcową, migotanie przedsionków czy zawał), postawienie ostatecznej diagnozy wymaga wielu badań specjalistycznych. Są to: EKG, echokardiografia, RTG klatki piersiowej, nieraz wykonuje się jeszcze badanie holterowskie i rezonans magnetyczny. W postawieniu diagnozy pomagają też badania krwi: OB. morfologia, badanie krwi na obecność przeciwciał przeciwwirusowych, badanie poziomu markerów ryzyka zawałowego. Badaniem rozstrzygającym, czy mamy do czynienia z zapaleniem jest biopsja mięśnia sercowego (fragment tkanki poddaje się badaniu histopatologicznemu i testom określającym rodzaj wirusa).
Powikłania kardiologiczne po przebyciu grypy zwykle wymagają leczenia szpitalnego. Dostosowuje się je do zaawansowania choroby i ogólnego stanu zdrowia. Terapia polega głównie na łagodzeniu objawów, a jej podstawą jest ograniczenie aktywności fizycznej, wypoczynek i unikanie stresu. Przy znacznym, nieodwracalnym spadku kurczliwości lewej komory, mimo optymalnego leczenia farmakologicznego, konieczna jest implantacja kardiowertera-defibrylatora lub resynchronizatora serca. Niektórzy chorzy wymagają leczenia na oddziale intensywnej terapii – czasem konieczne jest mechaniczne wspomaganie krążenia. Jeśli dojdzie do rozwoju ciężkiej niewydolności serca, jedyną skuteczną metodą leczenia bywa przeszczepienie serca.
A jak koronawirus wpływa na serce?
– Zgodnie z wynikami aktualnych badań opublikowanych w czasopismach medycznych, u 20-30 proc. pacjentów przechodzących infekcję COVID-19 pojawiały się problemy z sercem, nawet jeśli przed zakażeniem nie występowały u nich żadne choroby układu sercowo-naczyniowego. Niedobór tlenu związany z uszkodzeniem przez wirusa SARS-CoV-2 przenoszącej tlen hemoglobiny oraz z zaburzeniem przenikania tlenu przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach (w przypadku wirusowego zapalenia płuc) wpływa na funkcję mięśnia sercowego, powodując płaszczowe niedokrwienie mięśnia sercowego.
W jaki sposób wirus SARS-CoV-2 atakuje komórki mięśnia sercowego?
– W sposób bezpośredni, wnikając poprzez receptory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE2), występujące zarówno w komórkach mięśnia sercowego, jak również w komórkach płuc, nerek czy śródbłonka naczyń. W warunkach fizjologicznych enzym ten działa przeciwzapalnie i chroni komórki przed ciężkim uszkodzeniem wywołanym np. infekcją wirusową. Badania wykazały, że enzym ten wiąże się białkiem powierzchniowym wirusa SARS-CoV-2 i tym samym umożliwia mu przedostanie się do kardiomiocytów. Jednocześnie, kiedy ten wirus łączy się z białkiem ACE2, zmniejsza ochronę przeciwzapalną kardiomiocytów.
Wirus SARS-CoV-2 może też u osób predysponowanych do tego uszkadzać komórki mięśnia sercowego w sposób pośredni – poprzez powodowanie tzw. burzy cytokinowej związanej z nieprawidłową odpowiedzią limfocytów T pomocniczych na infekcję. “Burza cytokinowa” to nadmierna reakcja układu odpornościowego na kontakt z patogenem (w tym przypadku wirusem SARS-CoV-2), której następstwem może być atak komórek odpornościowych na własne komórki i dążenie do ich zniszczenia (zjawisko autoagresji). Wirus SARS-CoV-2 może być więc czynnikiem etiologicznym zapalenia mięśnia sercowego, a objawy kliniczne tego schorzenia mogą wystąpić nawet po kilku tygodniach od zakażenia. Obraz kliniczny zapalenia mięśnia sercowego jest początkowo niecharakterystyczny, co może opóźniać rozpoznanie. Zapalenie mięśnia sercowego może przebiegać bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Pierwszą manifestacją schorzenia mogą być również ciężkie zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa lub objawy niewydolności serca. Dolegliwości zgłaszane przez chorych w przypadku zapalenia mięśnia sercowego to często ból w klatce piersiowej związany z niedokrwieniem lub towarzyszącym zapaleniem osierdzia, duszność, zmniejszenie tolerancji wysiłku, kołatania serca, uczucie niepokoju, a w cięższych przypadkach także powiększenie wątroby i śledziony oraz obrzęki wokół kostek.
Zapalenie mięśnia sercowego w przebiegu COVID-19 (tak jak zapalenia mięśnia sercowego o innej etiologii) jest chorobą dotyczącą w szczególności osób młodych. Istnieje kilka przyczyn takiego stanu rzeczy. Po pierwsze, u osób młodych występuje duża aktywność układu immunologicznego, po drugie, osoby młode bagatelizują początkowe objawy infekcji i na ogół nie rezygnują ze zwykłej aktywności fizycznej podczas choroby.
Jakie są tego konsekwencje?
– Zgłaszają się do lekarza dopiero w przypadku wyraźnego spadku wydolności fizycznej, duszności lub obrzęków, a rozpoznanie dysfunkcji skurczowej lewej komory zostaje u nich postawione na podstawie badania echokardiograficznego. Należy jednak podkreślić, że aby doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego i/lub osierdzia, konieczne są predyspozycje genetyczne. U osób starszych czynnikami sprzyjającymi występowaniu zapalenia mięśnia sercowego są cukrzyca, choroba wieńcowa i nadciśnienie tętnicze, które zwiększają podatność komórek mięśnia sercowego na uszkodzenie. Czynnikiem zmniejszającym ryzyko odległych powikłań COVID-19 jest prawidłowe leczenie w okresie ostrym choroby, opierające się w chwili obecnej przede wszystkim na przesłankach patofizjologicznych. Ponieważ jednym z najistotniejszych mechanizmów związanych z występowaniem następstw COVID-19 (m.in. zapalenia mięśnia sercowego) jest uszkodzenie śródbłonka i działanie prozakrzepowe wirusa, ważne jest stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej oraz prawidłowe nawodnienie chorego (nawet do 4 litrów dziennie). W przypadku infekcji COVID-19 istotne jest unikanie niesterydowych leków przeciwzapalnych, takich jak ibuprofen, naproksen czy diklofenak, które mają niekorzystny wpływ na funkcję śródbłonka naczyń, mogą wiązać się z upośledzeniem funkcji wątroby, nerek lub powodować krwawienia. W leczeniu gorączki i bólu preferowana jest pyralgina lub paracetamol. Powikłania bakteryjne infekcji COVID-19 wymagają antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, a w przypadku „burzy cytokinowej” również sterydoterapii.
Rokowanie pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego w przebiegu COVID-19 jest trudne do określenia. Opisywane są przypadki osób, które przeszły COVID-19 niemal bezobjawowo, a schorzenie rozwinęło się u nich później i miało ciężki przebieg.
Czy inne wirusy, oprócz grypy i koronawirusa, są również niebezpieczne?
Koronawirus SARS-CoV-2 i wirusy grypy A i B nie są jedynymi, które niszczą serceNajczęstszą przyczyna zapalenia mięśnia sercowego są wirusy Coxackie B i adenowirusy, a także parwowirus B19 – główny sprawca ostrego zapalenia mięśnia sercowego przebiegającego pod postacią zawału serca. Ponadto zapalenie mięśnia sercowego może występować w przebiegu zakażenia wirusem opryszczki, wirusem Epsteina i Barr (mononukleoza zakaźna), wirusem cytomegalii, ospy wietrznej, różyczki, półpaśca oraz zapalenia wątroby typu C.
