Czy zmieniony rytm serca w ciąży powinien zaniepokoić przyszłą mamę? Dlaczego arytmie warto leczyć jeszcze przed planowaną ciążą? Jakie badania i zabiegi może przejść pacjentka z zaburzeniami rytmu serca spodziewająca się dziecka? Czy mama z arytmią powinna rodzić naturalnie, czy przez cesarskie cięcie? Pytamy o to dr n. med. Ewę Jędrzejczyk-Patej z Pracowni Elektrofizjologii i Stymulacji Serca w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, członek Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Ciąża to wyjątkowy okres w życiu kobiety. Jak wtedy pracuje jej serce przyszłej mamy?
W czasie ciąży w ciele kobiety dochodzi do szeregu różnych zmian fizjologicznych, które przygotowują ciało kobiety do tego, by płód mógł się dobrze rozwijać. W układzie krążenia zwiększa się objętość krwi, a akcja serca przyspiesza. Średnio kobiety w ciąży mają akcję serca szybszą o około 10-20 uderzeń na minutę. To dość znacząca różnica w odniesieniu do zwykłego rytmu serca, sprzed ciąży. Jeśli chodzi o różnego rodzaju arytmie, w większości przypadków epizody arytmii w ciąży występują rzadziej niż przed ciążą, aczkolwiek w niektórych przypadkach dochodzi do ich nasilenia. Arytmie, które przed ciążą nie zostały zdiagnozowane, występują natomiast u ciężarnych rzadko.
Kiedy szybki albo niemiarowy rytm serca zaniepokoi przyszłą mamę, to powinna zgłosić się na badania?
Warto pamiętać o tym, że nieco szybszy rytm serca w czasie ciąży to zjawisko normalne i jako taki nie powinien niepokoić. Jeśli chodzi o diagnostykę arytmii, jest ona oczywiście bardzo ważna, jednakże z uwagi na ciążę jest też nieco ograniczona. Podstawowe badania, takie jak EKG czy badanie holterowskie, jak najbardziej możemy w tym okresie wykonać. W razie potrzeby możemy także przeprowadzić badanie echokardiograficzne, ponieważ wykorzystywane podczas niego ultradźwięki są nieszkodliwe dla płodu. Z uwagi na ciążę nie wykonamy natomiast badań rentgenowskich czy tomografii komputerowej. Czasem istnieje konieczność wykonania u ciężarnej rezonansu magnetycznego serca. Jest on uważany za badanie bezpieczne dla mamy i płodu, aczkolwiek w czasie ciąży wykonujemy go tylko w przypadkach koniecznych i jeśli to możliwe, staramy się wykonać go po ciąży lub przed planowaną ciążą.
Jakie metody terapii można zastosować w sytuacji, gdy zaburzenia rytmu serca występujące u przyszłej mamy okazują się groźne i wymagają leczenia?
Ogólna zasada jest taka, aby w czasie ciąży stosować jak najmniej leków – tylko te, które są niezbędne, przez jak najkrótszy okres, w jak najmniejszych skutecznych dawkach. Jeśli u pacjentki nie występują nasilone, niepokojące objawy arytmii, staramy się w ogóle nie stosować żadnych leków lub stosować lek tylko w razie napadu arytmii.
Kiedy jednak objawy arytmii są nasilone, a częstość akcji serca w okresie epizodów jest bardzo wysoka lub napady arytmii zdarzają się często, wówczas stosujemy odpowiednie leki. Najpopularniejsze są tak zwane β-blokery, które w razie konieczności mogą być stosowane w ciąży w najmniejszych skutecznych dawkach. Jednak w trakcie ich stosowania trzeba uważnie monitorować rozwój płodu za pomocą badania ultrasonograficznego.
Jeśli chodzi o możliwości zastosowania leczenia zabiegowego, to w czasie ciąży jest ono bardzo mocno ograniczone, ponieważ wiąże się z użyciem w trakcie zabiegu promieni rentgenowskich (skopii RTG). Leczenie zabiegowe arytmii w czasie ciąży to raczej przypadki kazuistyczne i w sytuacji, kiedy zachodzi na przykład konieczność przeprowadzenia u pacjentki ablacji, stosuje się różnego rodzaju systemy elektroanatomiczne, które pozwalają na użycie jak najmniejszej ilości promieniowania rentgenowskiego.
Profil bezpieczeństwa leczenia farmakologicznego i zabiegowego różni się w zależności od okresu ciąży, co ma związek z rozwojem płodu. Najgroźniejszy jest pierwszy trymestr ciąży, czyli pierwsze trzy miesiące. W tym czasie dochodzi do organogenezy, czyli tworzenia się narządów u płodu. Ekspozycja w tym okresie na czynniki, takie jak leki albo promieniowanie rentgenowskie, może wiązać się z poważnymi zaburzeniami rozwoju płodu. Dlatego w tym czasie należy unikać podejmowania jakichkolwiek terapii.
Bezpieczniejszym okresem jest drugi i trzeci trymestr ciąży. Jeśli więc u pacjentki zachodzi potrzeba zastosowania jakichś leków albo wykonania określonych zabiegów, to staramy się odłożyć terapię do tego czasu.
Które metody leczenia arytmii warto zastosować jeszcze przed planowaną ciążą, by później zapewnić dziecku maksimum bezpieczeństwa?
Jeśli pacjentka ma zdiagnozowaną arytmię i dopiero planuje ciążę, a myślimy u niej o zabiegu kardiologicznym (np. o ablacji częstoskurczu lub migotania przedsionków) albo wszczepieniu urządzenia (kardiowertera-defibrylatora, stymulatora resynchronizującego bądź rozrusznika serca), to zalecane jest, aby zabieg ten wykonać jeszcze przed ciążą. Wówczas, na przykład dzięki skutecznej ablacji, arytmia zostanie wyleczona i nie będzie nawracała w czasie ciąży.
Przykładowo, doustne leki przeciwkrzepliwe możemy stosować w drugim trymestrze ciąży aż do czterech tygodni przed porodem, a w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży zmieniamy je na preparaty podskórne, czyli heparyny. Ponadto niektóre leki, na przykład nowe leki przeciwkrzepliwe, stosowane w profilaktyce udaru mózgu w przypadku migotania przedsionków, są w czasie ciąży zupełnie przeciwwskazane. Należy o tym pamiętać już podczas planowania ciąży. Jeśli kobieta miała przepisane leki przeciwkrzepliwe nowej generacji, powinny one zostać odstawione już przed ciążą i zamienione na leki starszej generacji – w ich wypadku mamy pewność, że są bezpieczne.
Podkreślenia wymaga również to, że posiadanie kardiologicznego urządzenia wszczepiennego, na przykład rozrusznika serca czy kardiowertera defibrylatora, nie jest przeciwwskazaniem do ciąży. Pacjentki z urządzeniami wszczepialnymi mogą zajść w ciążę i nie wiąże się to z dodatkowymi komplikacjami czy podwyższonym ryzykiem pod warunkiem, że choroba, która była podstawą do wszczepienia urządzenia jest dobrze kontrolowana.
Czy pacjentka, która ma zdiagnozowaną arytmię serca w czasie ciąży, powinna częściej zgłaszać się na konsultacje do specjalisty?
Idealnie byłoby, gdyby przyszła mama ze zdiagnozowaną arytmią była pod stałą opieką kardiologa prowadzącego i żeby przynajmniej raz w każdym trymestrze ciąży zgłaszała się na wizytę do niego, aby zoptymalizować terapię. Można wtedy zweryfikować, czy arytmie w czasie ciąży się nasiliły, czy raczej wyciszyły i ewentualnie zmodyfikować leczenie, zmienić dawki leków.
Czy jeśli przyszła mama ma arytmię, to pod kątem wystąpienia zaburzeń rytmu serca bada się także płód?
Zawsze przy badaniu USG płodu oceniamy jego tętno, natomiast na tym etapie nie stosujemy żadnych dodatkowych badań. Jeśli przyszła mama przyjmuje leki, na przykład β-blokery, tętno dziecka może być wolniejsze i trzeba zawsze uwzględnić wpływ danej terapii na tętno płodu.
Co z metodą porodu – czy dla mamy z arytmią jest wskazany poród naturalny, czy raczej cięcie cesarskie?
Samo występowanie arytmii nie stanowi w większości przypadków wskazań do cięcia cesarskiego, czyli nie wiąże się z tym, że kobieta nie może rodzić siłami natury. Decyzja jest zawsze podejmowana indywidualnie. Ocenia się, jaka jest to arytmia, jak często występuje, w jakim stopniu zaburza stan hemodynamiczny organizmu kobiety, w jakim stopniu wiąże się z zaburzeniem funkcjonowania. Zwykle ginekolog prowadzący prosi prowadzącego pacjentkę kardiologa o wypisanie zaleceń i oczywiście takie zalecenia zawsze indywidualne przygotowujemy.
